Пока он наслаждался работой в саду, ему не раз приходила в голову мысль о том, что оба хирурга и радиотерапевт были одинаково уверены в даваемых ими рекомендациях. А что, если все предложенные варианты лечения одинаково эффективны? И если это действительно так, то почему никто не сказал этого ясно? Почему каждый специалист настаивает именно на своем варианте? Последним в его списке врачей был онколог, которым оказалась я. Из-за постоянных задержек и переносов приемов ему понадобилось два месяца с момента выставления диагноза на то, чтобы пройтись по всем запланированным врачам. Было очевидно, что ему не терпится закончить свой марафон. «Я знаю, что операция мне не подходит, равно как и лучевая терапия. Я поговорил со своим терапевтом, доктором Джо, по поводу гормонов и не могу сказать, что этот вариант выглядит хоть чем-то лучше остальных. Горячие приливы, импотенция, проблемы с сердцем – и это только то, что я запомнил. – Он посмотрел на меня очень серьезным взглядом. – Скажите, док, а можно ли вообще обойтись без лечения?» Я посмотрела на него с удивлением. Обычно пациенты первым делом интересуются по поводу того, какие виды лечения им можно попробовать, а не по поводу возможности и вовсе отказаться от всяческой терапии.
– У меня тут есть кое-какие графики и таблицы, с помощью которых вы сможете оценить риск распространения рака, – хотите взглянуть? – предложила я.
– Нет, мне бы просто хотелось, чтобы хоть кто-то был со мной полностью откровенен, – искренне ответил он.
Каждому врачу приходится принимать решения, касающиеся его пациентов, – они выбирают между различными лекарствами, рекомендуют делать или не делать операцию, а порой и вовсе открыто говорят о том, что какая-то процедура может не принести желаемого результата. Вместе с тем по какой-то причине им кажется слишком тяжелой ношей, чем-то из ряда вон выходящим давать какие бы то ни было советы по поводу того, проходить больному химиотерапию или лучше от нее воздержаться. Я полагаю, что это связано с тем, что упоминание рака неминуемо связано в голове с проблемой возможного смертельного исхода. Если порекомендовать пациенту прекратить или, наоборот, начать принимать аспирин или лекарство от повышенного давления, то это, конечно, тоже может привести к серьезным последствиям.
В онкологии любая ошибка способна запросто обернуться серьезными проблемами или даже привести к летальному исходу.
Так что каждый раз, когда пациент просит меня оценить, какой вариант будет для него наиболее подходящим, я всегда берусь за дело с повышенным чувством уважения и ответственности.
Рассказ Питера немного успокоил меня – он уже давно принял решение, и теперь ему просто нужен был онколог, который бы его в этом поддержал. Было очевидно, что самым главным в жизни для Питера была возможность продолжать работать. В саду он был просто неутомим, и ему хотелось оставаться в добром здравии как можно дольше.
– Питер, – начала я. – Если бы вы были намного моложе, то был бы смысл настаивать на немедленном лечении, так как у рака было бы еще достаточно времени на то, чтобы разрастись и распространиться по всему организму. В ваши же восемьдесят два года с ранней формой рака простаты вы запросто можете себе позволить спокойно наблюдать, что будет дальше.
– Как только у меня обнаружили рак, то, конечно же, я хотел, чтобы с ним кто-нибудь скорее разобрался, – признался он. – Но чем больше я со всеми разговаривал, тем более убеждался, что никто не может предложить мне полностью безопасного способа лечения. Какой бы вариант лечения я ни выбрал, меня в любом случае ждут те или иные проблемы и побочные эффекты, и я обречен, если не буду лечиться, не меньше, чем если буду. Я простой человек, доктор, и не думаю, что в моем возрасте стоит идти на такой риск.
– А что думает Элизабет?
– Она говорит, что мне следует вернуться за работу и перестать впустую тратить чужое время, если я уже и так все решил!
– Питер, позвольте мне у вас кое-что спросить. Насколько вас беспокоит неопределенность? Я имею в виду неопределенность, связанную с тем, что вы полагаетесь на собственные инстинкты, в то время как вокруг вас столько специалистов, которые настойчиво предлагают вас вылечить.
– Да вообще не беспокоит. Интуиция меня никогда не подводила.
– Вот бы было больше людей, которые доверяют своим инстинктам так же, как и вы.
– Я внимательно выслушал всех врачей. Ни один из них не сказал, что мне нужно лечить рак. Каждый лишь упомянул, что есть возможность его вылечить. Я так понимаю, это две разные вещи.
Меня поразила проницательность человека, который называет себя простым и недалеким. Десятилетия кропотливой работы онкологов по всему миру принесли свои плоды – теперь достоверно известно, с какой вероятностью окажется эффективен тот или иной метод лечения. Тем не менее в научных данных слишком много нюансов, и всегда можно интерпретировать их по-своему. Стоит ли делать операцию только потому, что это возможно? Играют ли существенную роль дополнительные шесть недель жизни, полученные за счет применения химиотерапии? Что ж, все зависит от ситуации. Для тридцатилетней матери троих детей на счету каждый день. Для болезненной восьмидесятилетней вдовы, возможно, и нет. Готовы ли вы пойти на такие неприятные последствия воздействия токсинов, как, рвота, усталость или повышенный риск инфекции, в обмен на потенциальное продление жизни? Опять-таки, все зависит от того, насколько качество жизни для вас важнее ее продолжительности. Если вам двадцать четыре, то, определенно, дополнительные годы жизни значат для вас очень много. В шестьдесят четыре вы уже можете задуматься, стоит ли оно того, а в девяносто четыре и вовсе отказаться от рассмотрения такого варианта.
Решение относительно прохождения химиотерапии не бывает правильным или ошибочным – оно принимается на основе личной жизненной позиции, которая с годами неминуемо меняется.
На следующей неделе я встретилась с Питером и его женой, чтобы удостовериться, что это был осознанный выбор. Мы договорились снова увидеться через несколько месяцев. Я сказала ему, что по его желанию всегда могу заказать дополнительный анализ на простат-специфический антиген (стандартный анализ крови для мониторинга рака простаты) и ничто не мешает нам в любой момент пересмотреть принятое им решение. Казалось, что он доволен возможностью подобным образом контролировать ситуацию, а на выходе сказал секретарю, что рад предоставленной отсрочке. Он не мог уснуть предыдущей ночью, опасаясь, что я поменяю свое решение.
Это было шесть лет назад. Питеру теперь восемьдесят восемь, он в отличной форме и по-прежнему продолжает в поте лица трудиться в своем саду. Ему пришлось нанять себе в помощники своего старшего внука, который пошел в деда в своей любви к садоводству. Через два года после выставления диагноза Питер решил, что не хочет сдавать никакие анализы. «Я чувствую себя превосходно, и мне не хочется знать, о чем говорят какие-то цифры», – заявил он. С такой логикой сложно было поспорить.
Скорее всего, Питер, как это часто случается с пожилыми людьми, умрет с раком простаты, а не от него. Он продолжает время от времени приходить ко мне на прием и в шутку говорит, что тем самым на общественных началах служит напоминанием о том, что рак далеко не всегда является приговором. Когда я вижу его, то не могу не думать о том, насколько хуже могла стать его жизнь, согласись он на предложенное лечение. Питер – это яркий пример ситуации, когда человек решает не перекладывать ответственность за принятие вопросов, касающихся его здоровья, на кого-то другого. Никто не мог в точности предсказать, какие именно будут последствия химиотерапии для Питера, однако сам он был уверен в одном – в том, что он хочет, чтобы последнее слово по поводу его судьбы было за ним. Это серьезный груз ответственности, однако в случае успеха такой подход может принести пациенту огромную пользу.
Пациентам вроде Питера с ранней стадией болезни выпадает счастливая возможность избежать токсичного воздействия, связанного с лечением, однако у многих других находят рак в поздней стадии, и им, как правило, химиотерапию настоятельно рекомендуют. Возможно, вы оказались в подобной ситуации и ожидаете начала курса химиотерапии, однако не уверены, стоит ли это делать. Откуда вы можете знать, насколько хорошо ваш организм перенесет ее последствия, а также, что гораздо важнее, насколько такое лечение окажется эффективным? Вы, скорее всего, задаетесь вопросом, поправите ли вы с помощью химии свое здоровье и продлите ли себе жизнь.
Диагностика рака и определение его стадии – довольно точная процедура по сравнению с принятием решения по поводу выбора способа лечения.
Еще тридцать-сорок лет назад варианты лечения были настолько же ужасающе скудны, как и наши знания о поведении рака. Химиотерапию применяли только для некоторых видов болезни, и она была беспощадно токсичной. Если первый курс химиотерапии оказался безрезультатным, но пациент при этом оставался в живых, то иногда появлялась возможность попробовать так называемые препараты второй линии, однако нередко приходилось признавать, что больному больше ничем нельзя помочь. Кстати говоря, паллиативный уход, в том виде, в котором мы его знаем сейчас, только начинал развиваться, и с неприятными симптомами помогали бороться по большей части словами и жестами сочувствия, вместо того чтобы тщательно изучать способы лечения для облегчения страданий пациента.
