датчиком, реагирующим на изменение внутритканевого давления и очень устойчивым к блокировке, вводили внутрь миофасциального футляра. Методика Mathsen [60] основана на использовании низких величин давления, создаваемого тампоном, позволяющим сохранить прохождение нагнетаемой жидкости по инъекционной игле; этот метод позволяет контролировать и записывать внутрифутлярное давление в течение 3 сут. Если созданное внутри футляра давление превышает 30 мм рт. ст, [69] или 40–50 мм рт. ст. [60], то ставился вопрос о проведении фасциотомии.
В острых случаях развития синдрома сдавления короткий период отдыха и криотерапия помогут уменьшить боль, предотвратить развитие отека мягких тканей и удовлетворить метаболические потребности. Эти меры могут применяться только при закрытом мониторинге и только до рассмотрения вопроса о более эффективном лечении.
Придавать нижней конечности возвышенное положение строго противопоказано, поскольку при этом снижается напряжение кислорода в тканях внутри миофасциального футляра [61].
У бегунов раздражение надкостницы может появиться при резком изменении стиля бега или нагрузки на мышцы стопы — от бега на плоской стопе к бегу на носках или начиная тренировку на беговой дорожке, либо по пересеченной местности (особенно при беге под гору); причиной может служить также бег в обуви с мягкой подошвой [15]. Очень грубая или жесткая обувь также может вызывать раздражение надкостницы. При занятиях любым перечисленным выше видом спорта может произойти перенагрузка мышц переднего миофасциального футляра голени и активация расположенных в них миофасциальных триггерных точек.
Грыжеобразование
Подкожное грыжеобразование мышц переднего миофасциального футляра через обволакивающую их фасцию может оказаться очень болезненным в положении стоя к при ходьбе или представлять собой только косметическую проблему [43]. Магнитно-ядерная томография в отличие от компьютерной томографии наиболее точно определяет расположение расслоения фасции и величину мышечной грыжи, поскольку она позволяет контрастно выделять различие в изображении между обеими мягкотканными структурами (мышца и фасции).
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки передней большеберцовой мышцы могут активироваться такими же силами, которые вызывают растяжения суставов, например голеностопного, или переломы, а перегрузка может оказаться вполне достаточной, чтобы усилить степень тяжести синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени. Триггерные точки в передней большеберцовой мышце с большей вероятностью возникают при тяжелой травме голени, чем вследствие только значительной мышечной перегрузки, например часто повторяющихся микротравм. Ходьба по жесткой поверхности или по пересеченной местности, однако, может усугублять миофасциальные проблемы.
Травма, полученная в результате ДТП, не вызывает активации миофасциальных ТТ, расположенных в передней большеберцовой мышце, что было отмечено у 100 больных, тогда как другие мышечные группы повреждались [8]. Такие случаи не приводят к форсированному и продолжительному сокращению этой мышцы.
Соприкосновение пальцев стопы с неожиданным препятствием в ранний период фазы раскачивания шагового цикла (спотыкание) во время сокращения передней большеберцовой мышцы может обусловить эксцентрическую перегрузку, способную вызвать активацию или длительное, существование в этой мышце миофасциальных триггерных точек. Перегрузка в свою очередь усугубляется пропорциональным возрастанием рефлекторного ответа на внезапное растяжение — интенсивность этого ответа колеблется от 0 до 40 % максимального произвольного мышечного сокращения [92].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
При клиническом обследовании больного врач обращает внимание на шлепанье или свисание стопы при ходьбе. Шлепанье возникает сразу же после того, как пятка соударяется с поверхностью опоры. Свисающая стопа характеризуется нарушением тыльного сгибания стопы, достаточного, чтобы обеспечить адекватный клиренс между пальцами и поверхностью пола, особенно в период завершения раскачивания стопы.
Активные миофасциальные ТТ, располагающиеся в передней большеберцовой мышце, обусловливают некоторую ее слабость, маскируемую компенсаторным сокращением минного разгибателя пальцев стопы или третьей малоберцовой мышцы. Чтобы тестировать силу передней большеберцовой мышцы, больного просят сначала инвертировать стопу, а затем осуществить ее тыльное сгибание против сопротивления, без разгибания большого пальца [53].
Активные или латентные миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы вызывают ограничение объема движения (растягивание) вследствие боли и напряжения мышцы.
Глубокая болезненность при надавливании в области голеностопного сустава и большого пальца стопы также может быть отраженной от миофасциальной триггерной точки передней большеберцовой мышцы [95].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19.4)
Рис. 19.4. Пальпация миофасциальных ТТ в правой передней большеберцовой мышце. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Пальцевое надавливание выполняют в направлении большеберцовой кости. Пунктирное изображение стопы указывает на подвижность (инверсия и тыльное сгибание на уровне голеностопного сустава), что характеризует сильную локальную судорожную реакцию на щипковую пальпацию, области расположения ТТ.
Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце у лежащего на спине больного, врач в первую очередь находит острый край большеберцовой кости на уровне соединения проксимальной и средней трети голени. Поверхностная пальпация позволяет выявить уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болезненность в мышечном брюшке, несколько кнаружи от большеберцовой кости (см. рис. 19.4). Уплотненные пучки мышечных волокон в этой мышце располагаются параллельно большеберцовой кости. Щипковая пальпация в этой болезненной области ТТ вызывает исключительно выраженную локальную судорожную реакцию. Подобное может проявиться при выполнении инверсии или тыльного сгибания стопы, если стопа свободно выполняет такое движение (см. рис. 19.4). Надавливание пальцами на активную ТТ обычно вызывает или усиливает спонтанно возникающую боль, распространяющуюся до голеностопного сустава и до стопы [95].
Sola [89] наблюдал, что миофасциальные ТТ чаще располагались в верхней трети передней большеберцовой мышцы, что согласуется с нашими данными. Lange [54] описывал миогенез как уплотненные пучки волокон, располагающиеся вертикально по средней части мышечного брюшка.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
По нашему мнению, миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце не вызывают ущемления нервов, однако они являются наиболее вероятным осложнением синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Длинная малоберцовая и передняя большеберцовая мышцы часто поражаются одновременно. Они функционируют как пара хорошо сработавшихся антагонистов для стабилизации и баланса стопы. В длинном разгибателе большого пальца стопы и в меньшей степени длинном разгибателе пальцев стопы как антагонистах передней большеберцовой мышцы также могут появляться миофасциальные ТТ. Миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце обычно не имеют отношения к ТТ в передней большеберцовой мышце.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 19.5)
Рис. 19.5. Положение больного при растягивании мышц и нанесении хладагента (тонкие стрелки) для освобождения от миофасциальных триггерных точек правой передней большеберцовой мышцы. Знак X обозначает обычную локализацию этих точек в мышце. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Жирная стрелка указывает направление давления, оказываемого врачом при растягивании мышцы.
а — охлаждение (пакетом со льдом или хладагентом) при первоначальном растягивании мышцы во время подошвенного сгибания стопы;
б — охлаждение во время продолжительного пассивного подошвенного сгибания стопы и ее
