51:397–402, 1988
92. Toft ET Sinkjaer R, Andreassen S Mechanical and electromyographic responses to stxetch of the human anterior tibial muscle at different levels of contraction Exp Brain Res 74:213–219, 1989
93. Townsend MA, Lainhart SP, Shiavi R Var lability and biomechanics of synergy pat terns of some lower-limb muscles during as cending and descending stairs and level walking Med Biol Eng Comput 16:681–688, 1978
94. Townsend MA, Shiavi R, Lainhart SP, et al Variability m synergy patterns of leg muscles during climbing, descending and level walking of highly-trained athletes and norma] males Electromyogr CJw Neurophysiol 18:69–80, 1978
95. Travell J Ethyl chlonde spray for painful muscle spasm Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952
96. Travell J, Rinzler SH The myofascial genesis of pain Postgrad Med 11:425–434, 1952
97. Travell JG, Simons DG Myofasciat Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983
98. Weber EF Ueber die Langenverhaltmsse der Fleiscfifasem der Muskeln in Allgememen Benchte uber die Verhandlwigen der Kontghch Sachstschen Gesellschaft der Wissenschqften zu Leipzig 3:63–86, 1851
99. Whitesides ТЕ Tissue pressure measure merits as a determinant for the need of fasciotomy Clin Orthop 113 1975
100. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al A primary care perspective of chronic com partment syndrome of the leg Phys Sportsmed 15:111–120, 1987
101. Yang JF, Winter DA Surface EMG profiles during different walking cadences m humans Electroencephalogr Clm Neurophysiol 60:485–491, 1985
102. Zeiss J, Ebraheim NA, Woldenberg LS Magnetic resonance imaging in the diagnosis of antenor tibialis muscle herniation Chn Orthop 24:249–253, 1989
Глава 20
Малоберцовые мышцы
Длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца и третья малоберцовая мышца
Мышцы «слабого голеностопного сустава»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность при надавливании, исходящие из миофасциальных триггерных точек длинной и короткой малоберцовых мышц (mm. peroneus fongus et brevis), сосредоточиваются в первую очередь над наружной лодыжкой, выше, позади и ниже ее или распространяются на небольшое расстояние вдоль наружной стороны стопы. Разлитая болевая зона может захватывать наружную поверхность средней трети голени. Миофасциальные ТТ третьей малоберцовой мышцы (m. peroneus tertius) отражают боль и болезненность при надавливании в области передненаружной поверхности голеностопного сустава, разлитая болевая зона захватывает наружную сторону пятки. Анатомия: проксимально все три малоберцовые мышцы прикрепляются на малоберцовой кости и прилежащей межмышечной фасциальной перегородке. Вместе с тем длинная и короткая малоберцовые мышцы формируют наружный миофасциальный футляр, в то время как третья малоберцовая мышца является частью переднего миофасциального футляра голени. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит дистально от наружной лодыжки, косо (снаружи внутрь) пересекает подошву и прикрепляется к I плюсневой и медиальной клиновидной костям стопы. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы также изгибается позади наружной лодыжки, заканчиваясь на возвышении V плюсневой кости. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы проходит по передней поверхности наружной лодыжки голеностопного сустава и заканчивается на проксимальной порции V плюсневой кости. Иннервация длинной и короткой малоберцовых мышц обеспечивается поверхностным малоберцовым нервом, отходящим от спинномозговых нервов L4, L5 и S1. Третья малоберцовая мышца иннервируется из спинномозговых нервов Ls и S1. Основная функция длинной и короткой малоберцовых мышц заключается в сохранении внутренней инклинации голени над фиксированной стопой во время среднеостановочной фазы ходьбы (контролирует чрезмерную инверсию и внутреннее равновесие стопы во время ходьбы) Длинная и короткая малоберцовые мышцы обеспечивают также подошвенное сгибание стопы и одновременно пронируют и отводят кнаружи передний отдел стопы. Третья малоберцовая мышца принимает участие в эаерсии и скорее в тыльном, чем в подошвенном сгибании стопы. Симптомыочень характерны для миофасциального болевого синдрома: боль в голеностопном суставе и выраженная его слабость. Отраженную боль, хотя она и отличается от таковой в разгибателях стопы и пальцев, можно ошибочно принять за последнюю. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени или ущемления общего, поверхностного и глубокого малоберцовых нервов вызывает боль, сходную с болью, обусловленной миофасциальными триггерными точками в малоберцовой мышце. Сухожилие каждой из малоберцовых мышц может разрываться спонтанно. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут обусловливаться длительной иммобилизацией голени и стопы в гипсовой повязке. Эти болевые точки очень долго сохраняются при структурной деформации стопы Morton при продолжительном пребывании в положении сидя с перекрещенными в голенях ногами, при ходьбе на очень высоких каблуках или вследствие ношения плотных эластичных чулок, туго стягивающих икроножные мышцы, а также при плоскостопии.
В ходе обследования больного устанавливают слабость пораженных мышц и ограничение объема подвижности из-за боли в стопе или голени. Кроме того, проведено специальное исследование при структурной деформации стопы Morton (когда такое состояние существует), проявляющейся относительным укорочением I и удлинением II плюсневых костей. Очень часто их сопровождает образование мозолей под головкой II и, иногда, III плюсневых костей, по медиальной стороне дистальной фаланги большого пальца стопы и вдоль наружного края стопы и спереди ее. Пациентам необходимо регулярно производить проверку состояние обуви. При исследовании миофасциальных триггерных точек длинной малоберцовой мышцы выявляют уплотненные пучки мышечных волокон напротив диафиза малоберцовой кости и точечную болезненность в 2–4 см ниже ее головки. Локальная судорожная реакция проявляется при заметной эверсии стопы. Ущемление общего малоберцового нерва вызывается длинной малоберцовой мышцей, резко напряженной из-за наличия в ней активных ТТ и прижимающей нерв к малоберцовой кости своими уплотненными волокнами или сухожилиями. После инактивации ТТ в этих мышцах симптомы неврапраксии исчезают. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством охлаждения и последующего растягивания мышц. Хладагентом (или кусочком льда) конечность обрабатывают в направлении спереди назад, по передненаружной поверхности голени, голеностопного сустава, стопы в области наружной лодыжки и наружной поверхности голени. При охлаждении и удлинении длинной и короткой малоберцовых мышц стопу следует привести и инвертировать, а затем придать ей положение тыльного сгибания (голеностопный сустав и I плюсневая кость). Чтобы растянуть третью малоберцовую мышцу, стопе придают положение инверсии и подошвенного сгибания. Горячий влажный компресс восстанавливает температуру кожи, после чего больной совершает движение в полном объеме подвижности. Эффективны также постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия и расслабляющий массаж При обкалывании миофасциальных триггерных точек в длинной малоберцовой мышце следует иметь в виду близость малоберцовых нервов. Вводить иглу необходимо строго в направлении на малоберцовую кость, чтобы попасть непосредственно в установленную ТТ и ввести 0,5 % раствор новокаина. Доступ к короткой или третьей малоберцовой мышце осуществляют через задненаружную поверхность голени. Иглу вводят глубоко в сухожилие длинной малоберцовой
