мышцы. Процедуру завершают пассивное удлинение мышцы, согревание ее компрессом и выполнение активных движений в полном объеме подвижности. Наиболее важное
корригирующее действие при миофасциальных болевых синдромах длинной и короткой малоберцовых мышц и деформации стопы Morton — коррекция обуви. При этом либо под стельку обуви в области I плюсневой кости подкладывают модифицированную пластинку, либо используют специальную накладку по типу «Летящего голландца». Ношение обуви на высоком каблуке или на острой шпильке любой высоты способствует длительному существованию ТТ в малоберцовых мышцах, и этого необходимо избегать. Пациенты с ТТ в малоберцовых мышцах должны регулярно выполнять физические упражнения для растягивания этих мышц Это поможет предотвратить боль и слабость длинной и короткой малоберцовых мышц.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 20.1)
Рис. 20.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X) в малоберцовых мышцах. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками. Такие триггерные точки отражают боль дистально:
а — смешанный паттерн отраженной боли длинной и короткой малоберцовых мышц (умеренно красный цвет). Разлитая болевая зона, находящаяся между указанными триггерными точками, относится только к длинной малоберцовой мышце;
б — отраженная боль из ТТ только в третьей малоберцовой мышце (светло-красный цвет).
Миофасциальные триггерные точки длиной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы проецируют боль и болезненность при надавливании на область наружной лодыжки» выше, ниже и позади нее, а также на небольшое расстояние вдоль наружной стороны стопы (см. рис. 20.1, а) [93, 94, 101]. Разлитая болевая зона ТТ, расположенных в длинной малоберцовой мышце, захватывает наружную поверхность средней трети голени [93, 94].
Jacobsen [47] сообщил об отраженной оси ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах боли, локализующейся в области наружной лодыжки и позади нее. Bates и Grunwaldt [18] подчеркнули, что у детей отраженная боль, исходящая из длинной малоберцовой мышцы, концентрируется позади наружной лодыжки, однако имеет более выраженную тенденцию к распространению вверх по боковой поверхности голени, чем по наружной поверхности стопы. Good [45] отнес боль в стопе у 15 из 100 обследованных им пациентов на счет миофасциальных ТТ в короткой малоберцовой мышце. Kellgren [51] сообщил, что введение 6 % гипертонического солевого раствора в длинную малоберцовую мышцу вызывало боль, распространяющуюся в голеностопный сустав.
Миофасциальные триггерные точки третьей малоберцовой мышцы вызывают боль и болезненность при надавливании вдоль передненаружной поверхности лодыжки, а разлитая болевая зона захватывает область книзу и кзади от наружной лодыжки и наружную поверхность пятки (см. рис. 20.1, б).
2. АНАТОМИЯ (рис. 20.2 и 20.3)
Рис. 20.2. Анатомические взаимоотношения и прикрепления правой длинной малоберцовой мышцы (темно-красный цвет). Более глубоко заложенные малоберцовые мышцы окрашены в светло-красный цвет.
а — вид сбоку; б — вид со стороны подошвы правой стопы. Кости, к которым прикрепляется сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окрашены в черный цвет.
Рис. 20.3. Прикрепления более глубоко заложенных малоберцовых мышц (розовый цвет), правая сторона, вид сбоку. Более поверхностная длинная малоберцовая мышца (темно-красный цвет) рассечена и отвернута. Третья малоберцовая мышца частично покрыта короткой малоберцовой мышцей. Кости, к которым прикрепляются сухожилия короткой и третьей малоберцовых мышц, окрашены в черный цвет.
Длинная и короткая малоберцовые мышцы, сопровождаемые поверхностным малоберцовым нервом (см. рис. 20.9), находятся в наружном отделе голени. Третья малоберцовая мышца располагается в переднем миофасциальном футляре вместе с передней большеберцовой мышцей и глубоким малоберцовым нервом [77]. На рис. 19.3 (поперечное сечение на уровне средней трети голени) показано взаимоотношение названных структур.
Длинная малоберцовая мышца почти полностью закрывает короткую малоберцовую мышцу (см. рис. 20.2, а). Проксимально длинная малоберцовая мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости и к верхним двум третям наружной поверхности малоберцовой кости. Общий малоберцовый нерв выходит на переднюю поверхность голени через узкую щель между двумя начальными частями длинной малоберцовой мышцы. Кроме того, эта мышца тесно связана с межмышечной перегородкой. Дистально она переходит в сухожилие на уровне средней трети голени. Сухожилие изгибается позади наружной лодыжки и вместе с сухожилием короткой малоберцовой мышцы и проходит под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц. В области наружной поверхности пяточной кости сухожилия малоберцовых мышц погружаются в костно-апоневротические каналы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы огибает кубовидную кость, пересекает подошвенную поверхность стопы и прикрепляется к вентральной и наружной поверхности основания I плюсневой и медиальной клиновидной костей (см. рис. 20.2, б). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется напротив сухожилия передней большеберцовой мышцы, идущего к внутренней поверхности основания I плюсневой кости [82].
На подлежащей стороне кубовидной кости сухожилие длинной малоберцовой мышцы утолщается и формирует сесамовидную кость из волокнистого хряща [26]. Когда этот волокнистый хрящ оссифицируется, он становится os реrоnеum [62]. Сесамовидная кость обнаруживается приблизительно у 20 % взрослых лиц и, как правило, имеет неправильную форму. Филогенетически у человека эта кость находится в процессе исчезновения, поскольку ее роль в противопоставлении большого пальца стопы не важна [62].
Короткая малоберцовая мышца намного короче и меньше, чем длинная малоберцовая мышца, и лежит глубже.
Дистально ее брюшко располагается кзади и книзу от брюшка длинной малоберцовой мышцы (см. рис. 20.2, а и 20.3). Проксимально короткая малоберцовая мышца берет свое начало от дистальных двух третей наружной поверхности малоберцовой кости, глубже длинной малоберцовой мышцы, где она перекрывается с нею и прикрепляется к межмышечной перегородке (см. рис. 20.3). Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц направляются внутрь синовиального влагалища, где они огибают сзади наружную лодыжку, проходя под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц (см. рис. 20.2 и 20.3). Продолжаясь в дистальном направлении, сухожилия могут разделяться синовиальными листками. Дистально сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к возвышению наружной стороны V плюсневой кости (см. рис. 20.2, а) [26].
Третья малоберцовая мышца (см. рис. 20.3) анатомически и функционально отличается от двух других малоберцовых мышц. Хотя она располагается в непосредственной близости к длинному разгибателю пальцев стопы и проходит параллельно ему, эта мышца отличается от длинного разгибателя [57]. Проксимально третья малоберцовая мышца прикрепляется к дистальным половине — двум третям переднего края малоберцовой кости и тесно соприкасается с межмышечной перегородкой. Две наружные малоберцовые мышцы прикрепляются к другой стороне межмышечной перегородки. Длина третьей малоберцовой мышцы равна таковой длинного разгибателя пальцев стопы или превышает ее. Дистально третья малоберцовая мышца в норме прикрепляется к трем точкам: бугристости V плюсневой кости, ее внутренней тыльной поверхности и основанию IV плюсневой кости. При пассивной инверсии стопы сухожильные пучки спирально скручиваются и натягиваются, а во время пассивной эверсии выпрямляются или расслабляются 157).
Анатомы сообщают о существовании нескольких
