Читаем без скачивания Общественное здоровье и здравоохранение - Евгений Тищенко

Основанием для определения III группы инвалидности является умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и выраженными анатомическими дефектами и приводящее к социальной недостаточности.

Вторая группа инвалидности определяется также вне зависимости от выраженности ограничений жизнедеятельности при сомнительном (несмотря на проведение лечение и реабилитацию) трудовом прогнозе и противопоказаниях к труду в связи с вероятным ухудшением состояния здоровья.

Организация первичной медико-санитарной помощи

Система здравоохранения имеет ряд уровней, на нижнем из которых происходит непосредственный контакт между больными и системой здравоохранения, и именно на этом уровне и осуществляется первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).

ПМСП – это первый уровень контакта отдельных лиц, семьи, населения с системой здравоохранения. Это ядро, центр, звено системы здравоохранения. ПМСП составляет основу, вокруг которой группируются все программы здравоохранения. В документах ВОЗ подчеркивается, что ПМСП должна быть положена в основу любой формы здравоохранения, так как эффективность медпомощи в решающей степени определяется деятельностью первичного звена.

Другие звенья системы здравоохранения обеспечивают выполнение специализированных функций, все более усложняющихся по мере централизации.

В республике ПМСП оказывается:

1. поликлиническими учреждениями больниц и роддомов;

2. самостоятельными поликлиниками и врачебными амбулаториями;

3. врачебными здравпунктами;

4. стоматологическими поликлиниками;

5. станциями скорой медицинской помощи;

6. фельдшерскими здравпунктами;

7. фельдшерско-акушерскими пунктами.

Основные функции ПМСП:

1. общедоступность;

2. динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельного человека и населения в целом;

3. непрерывность наблюдения за пациентом в течение его жизни;

4. высокое качество и эффективность медицинской помощи.

В РБ система оказания амбулаторно-поликлинической помощи организована по территориально-участковому принципу. Участковый врач являлся центральной фигурой, обеспечивающей эту помощь. Однако в последние десятилетия обозначились перекосы в амбулаторно-поликлиническом звене в сторону роста удельного веса специалистов узкого профиля, в значительной степени подменяющих работу участковых врачей. Престиж последних стал падать. Участковый врач в большинстве своем стал выполнять диспетчерские функции, направляя пациентов к узким специалистам или на госпитальное лечение. Фактически участковый врач не несет ответственности за состояние здоровья населения, проживающего на его участке, не заинтересован в конечном результате своего труда. По этой причине каждый второй пациент из первично обратившихся направляется на консультацию к узким специалистам, что в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах и, соответственно, приводит к значительным материальным затратам. В немалой степени это обусловлено и существующими диспропорциями в соотношении врачей различных специальностей. Если в западных странах врачи специалисты составляют 25,0% от всех врачей, то в РБ наоборот: каждый четвертый врач занят в первичном звене.

Таким образом, опыт большинства зарубежных стран и возникшие проблемы в обеспечении качественной и эффективной медицинской помощи ставят задачу реформирования здравоохранения в стране по типу врача общей практики (ВОП). 

Врач общей практики

ВОП – специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности «лечебное дело», прошедший дополнительно профессиональное обучение, ориентированное на ПМСП, который обеспечивает первичную медицинскую помощь отдельным лицам, семьям, населению, независимо от возраста, пола и вида заболевания.

Основная задача ВОП – самостоятельное решение большинства проблем, касающихся здоровья обслуживаемого населения.

Примерно каждое третье обращение к специалисту необоснованное. ВОП может взять на себя от невропатолога около половины посещений, 2/5 – от оториноларинголога, треть – от офтальмолога, каждое четвертое – от хирурга, около трети от других специалистов.

По мнению зарубежных ученых преимущество общей врачебной практики заключается в следующем:

1. имеет дело с недифференцированными болезнями и диагнозами на ранней стадии симптомов;

2. использует простую технологию;

3. имеет профилактическую направленность;

4. несет ответственность за здоровье обслуживаемого населения;

5. определяет проблемы только при обоюдном согласии врача и пациента;

6. заставляет тщательно планировать своё время;

7. вынуждает избирательно использовать ресурсы.

Пациентам предоставляется право выбора врача.

Социологический опрос свидетельствует, что основными мотивами при выборе являются:

1. место жительства пациента,

2. привлекательность методов работы врача,

3. мнение родственников или друзей,

4. доброе отношение врача к детям,

5. привычка лечиться у данного врача с детства,

6. ВОП является доктором мужа/жены,

7. неудовлетворенность предыдущим врачом,

8. невозможность найти другого.

Количество прикрепленных пациентов к ВОП может колебаться от 1000 до 2500 и обусловлено местными условиями, системой оплаты труда, количеством и характером предоставленных услуг. (Одна должность на 1200–1300 человек).

Существует одиночная практика (один врач) и групповая практика (от 2-х до 4-х и более).

В настоящее время превалирует групповая практика, имеющая некоторые преимущества:

1. возможность кооперации средств для приобретения дорогостоящего оборудования;

2. сокращение числа дежурств каждым врачом;

3. возможность консультаций друг друга в сложных ситуациях;

4. увеличение времени для отпуска.

Количество принимаемых пациентов колеблется от 25 до 225 в неделю, посещений на дому от 3 до 33 выездов в неделю.

Среднее время, затрачиваемое на прием одного пациента колеблется в пределах от 5 до 9 минут.

Число направлений на консультацию к специалисту или госпитализацию не превышает 10%, с остальными ВОП справляется самостоятельно.

Оплата деятельности врача первичного звена должна зависеть от:

1. от состояния здоровья обслуживаемого населения, от снижения уровня и тяжести обострений хронических заболеваний;

2. от снижения числа направлений на госпитализацию; уменьшения вызовов скорой медицинской помощи;

3. оптимального использования финансовых ресурсов (при расчете заработной платы ВОП может использоваться повышающий коэффициент 1,8).

Проведенная оценка финансирования участковых служб в городах, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов свидетельствуют, что эта доля составляет примерно четверть расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь. В перспективе необходима переориентация финансовых потоков: на ВОП – 45,0%, врачей-специалистов – 15,0%, скорую медицинскую помощь – 5,0%, на стационары – 35,0%.

Подготовка ВОП должна осуществляться на додипломном этапе, а также путем постепенной переподготовки действующих врачей (участковой службы и врачей-специалистов) с учетом их возраста, возможностей переобучения, местных условий и других факторов.

Преподавательский состав, занятый подготовкой и переподготовкой врачей, должен иметь сертификат ВОП.

Основными направлениями внедрения общей врачебной практики могут являться:

1. материальное стимулирование труда с учетом достигнутых результатов деятельности;

2. повышение квалификации врачей первичного звена по смежным специаль-ностям узких специалистов;

3. ориентирование участковых врачей как специалистов, ответственных за здоровье прикрепленных пациентов с учетом их медико-социального статуса;

4. возможность бесплатной консультации врачами-специалистами только по направлению участковых врачей;

5. снижение уровня госпитализации и обращений за скорой медицинской по-мощью;

6. выполнение участковых врачом координирующей функции сопровождения пациента на всех этапах медицинской помощи.

Организация медицинской помощи работающим

Формы организации медицинской помощи работающим на промышленных предприятиях, в строительстве и на транспорте