расположенные глубокие ТТ отражают боль в нижние отделы ягодиц.
Вышеуказанные зоны отраженной боли характеризуются также повышенной болезненностью при надавливании [147], особенно в области КПС и над большим вертелом бедренной кости. Из-за этой повышенной болезненности часто допускают ошибки и диагностируют локальное поражение.
Некоторые больные описывали молниеносную боль (удар), отраженную от глубоких ТТ в квадратной мышце поясницы, иррадиирующую по передней поверхности бедра и распространяющуюся от передневерхних отделов подвздошной ости к верхнебоковой части надколенника в виде узкого пучка толщиной с палец. Ощущение такое, как будто бы палец сунут в электрическую розетку. При этом отсутствует двигательный компонент.
Сильное сокращение мышцы при стабилизации реберного каркаса вовремя кашля или чиханья может вызвать кратковременную, но очень интенсивную отраженную боль.
Квадратная мышца поясницы может быть источником люмбаго [52, 83, 98], боли в спине [62, 111, 132, 134, 167] и поясничной миалгии [52]. При этом боль может иррадиировать в область КПС [128, 133, 147], в бедро или ягодицу [51, 128, 133, 147], в область большого вертела бедренной кости [128, 147], в область живота [71, 76, 132–134], а также в паховую область [128, 147]. Кроме того, иногда боль иррадиирует по передней поверхности бедра [134], а также в яички и мошонку [62].
2. АНАТОМИЯ (рис. 4.2–4.4)
Рис. 4.2. Места прикрепления квадратной мышцы поясницы (красный цвет), вид спереди. Подвздошно-поясничная связка не окрашена.
Рис. 4.3. Квадратная мышца поясницы (красный цвет) и межпоперечные боковые мышцы (не окрашены), вид сзади.
(Из Eisler [23], добавлено окрашивание.)
Рис. 4.4. Квадратная мышца поясницы красный цвет) и межпоперечные боковые мышцы (не окрашены), вид спереди. Каждая половина рисунка нарисована с двух различных человек. Обозначения: 12 — 12-й грудной нерв; 1 — 1-й поясничный нерв.
(Из Eisler [24], добавлено окрашивание.)
Расположение волокон
Группы волокон квадратной мышцы поясницы сориентированы следующим образом (см рис. 4.2): вертикально — подвздошно-реберные волокна; косо — подвздошно-поясничные и пояснично-реберные пучки волокон, которые пересекаются крест-накрест. Это означает, что с анатомической и функциональной точек зрения, в том случае, когда необходимо проводить ее растягивание, квадратную мышцу поясницы следует рассматривать как три отдельные мышцы.
Вертикальные волокна присутствуют во всех случаях и образуют самую мощную латеральную часть мышцы. Эти волокна несколько отклонены в медиальном направлении в ростральных отделах, а внизу они делают изгиб в латеральную сторону к месту их прикрепления. Вверху они прикрепляются к внутренней половине короткого XII ребра. Внизу они прикрепляются к самой верхней части заднего отдела подвздошного гребня и иногда к подвздошно-поясничной связке (см. рис. 4.2 и 4.4). Эта мощная связка соединяет верхушку поперечного отростка V поясничного позвонка с гребнем подвздошной кости. Волокна квадратной мышцы поясницы плотно переплетены с волокнами подвздошно-поясничной связки.
Две группы более неоднородных, ориентированных в косом направлении волокон прикрепляются в области верхушек поперечных отростков четырех верхних поясничных позвонков. Эти отростки проходят латеральнее и сзади от боковой поверхности каждого из позвонков, почти под прямым углом к вертикальной оси позвонка на уровне между верхней и средней третью позвонка. Верхушка каждого поперечного отростка поясничного позвонка заходит далеко за латеральный край тела позвонка. Косые подвздошно-поясничные волокна вверху прикрепляются к окончаниям первых трех или четырех поперечных отростков (LI — LIV), а внизу — к гребню подвздошной кости и часто также к подвздошно-поясничной связке. Косые пояснично-реберные волокна, если имеются, вверху прикрепляются к XII ребру, а внизу — к большинству или ко всем поперечным отросткам поясничных позвонков (см. рис. 4.2 и 4.3).
Обе группы косых волокон квадратной мышцы поясницы можно рассматривать в качестве тросов, обеспечивающих контроль за наклонами в стороны и регулирующих кривизну поясничного отдела позвоночника. Подвздошно-реберные волокна обеспечивают общий контроль кривизны поясничного отдела позвоночника.
Косые подвздошно-поясничные волокна наиболее полно представлены на задних проекциях [23, 55, 84, 99, 145]. В некоторых наблюдениях описано [25] и проиллюстрировано [168], что иногда они образуют промежуточный слой. Косые пояснично-реберные волокна наиболее разнообразные, и в тех случаях, когда они имелись, обычно отмечали [17, 169] или иллюстрировали [23, 145], что эти волокна располагаются кпереди от мощных латеральных подвздошно-реберных волокон. Как было описано [25] и проиллюстрировано [115], косые пояснично-реберные волокна тесно переплетены с волокнами двух других групп. Eisler [25] опубликовал рисунок, на котором представлены медиальные и латеральные волокна, наиболее хорошо различимые в задних проекциях. Косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна образуют медиальный край мышцы, а вертикальные подвздошно-реберные волокна образуют латеральный край мышцы, при этом их переплетение и наложение друг на друга увеличивается по мере достижения подвздошной и реберной областей прикрепления.
Косые волокна часто вплетаются между слоями более латерально расположенных продольных (вертикальных) волокон и наиболее четко видны в задней проекции. Более подробное описание можно найти в классической работе Eisler.
Классическое описание (см. рис. 4.3 и 4.4)
Наиболее полное описание квадратной мышцы поясницы было опубликовано Eisler в Германии в 1912 г. [25]. Мы приводим перевод этой работы из-за особой значимости этой мышцы, а также потому, что вариабельность некоторых факторов привела к несоответствиям в ее описании в «учебниках по анатомии. Представлены также две иллюстрации (см. рис. 4.3 и 4.4) трех различных вариантов, нарисованных Eisler, который, будучи по специальности анатомом, выступил в роли не только автора статьи, но и иллюстратора [25].
Эта плоская, мощная, относительно длинная четырехгранная мышца проходит от задней части гребня подвздошной кости к последнему ребру и прикрепляется особыми зубчатыми образованиями своего медиального края к поперечным отросткам поясничных позвонков. Латеральный край остается свободным (не прикрепленным) и гладким. Две плоские поверхности мышцы обращены соответственно вентрально и дорсально.
Строение мышцы, как правило, сложное. Однако при первом взгляде только лишь на латеральный край мышца представляется однородной компактной массой (см. рис. 4.4, правая сторона). С медиальной стороны можно разглядеть как минимум два слоя, между которыми в свою очередь располагаются еще как минимум два слоя волокон. При осмотре с задней стороны (см. рис. 4.3) видно, что мышца на протяжении 6 см отходит от гребня подвздошной кости, а затем смещается латеральнее на 3–4 см. Прикрепление к гребню подвздошной кости осуществляется почти на всем протяжении мышечной тканью, за исключением небольшого сухожильного треугольника в латеральном углу. От боковой половины или 2/3 области прикрепления почти параллельно друг другу отходят пучки мышечных волокон, направляющиеся в ростральном и несколько медиальном направлении. Эти волокна прикрепляются к каудальному краю XII ребра, оканчиваясь плоским сухожилием. В некоторых случаях большая часть мышцы почти на всем протяжении бывает сращена с задней поясничной фасцией.
Вдоль
