противном случае боль, отраженная от активных триггерных точек в квадратной мышце поясницы, бывает настолько сильной, что препятствуют ходьбе. Надавливая по направлению внутрь, удерживают кисти строго на гребнях подвздошных костей. Надавливание по направлению книзу способствует переносу значительной части массы верхней половины туловища непосредственно на бедра, минуя поясничный отдел позвоночника.
ТТ в квадратной мышце поясницы часто являются причиной болей в пояснице, однако этот источник происхождения болей, как правило, не выявляется. Острая боль миофасциального происхождения при отсутствии факторов, способствующих ее сохранению в течение длительного времени (см. разд. 7 и 8), без труда устраняется после соответствующей миофасциальной терапии (см. разд. 12 и 13). Если боль сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет и лишь временно исчезает при специфическом лечении миофасциальных ТТ, причиной такой боли, как правило, служат факторы, способствующие ее длительному существованию. Дополнительный стресс, оказываемый этими факторами, превращает острый мышечный синдром в хронический миофасциальный болевой синдром [27], при котором могут отмечаться несимметричная нагрузка на мышцы [75] и суставные расстройства [96].
Жалобы больного
Больные, как правило, жалуются на стойкую мучительную ноющую боль в покое [128], проявляющуюся в любой позе, особенно в вертикальном положении, а также во время сидения или стояния, при которых отмечается наибольшее влияние массы собственного тела или требуется стабилизация поясничного отдела позвоночника. Согласно Sola и Kuitert [133], малейшее движение в нижних отделах туловища может спровоцировать приступ острой режущей боли. Боли, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, могут быть настолько выраженными, что приводят к полной обездвиженности и эмоциональной подавленности больного. ТТ в квадратной мышце поясницы ограничивают наклон вперед, боль может приводить к иммобилизации поясничного отдела позвоночника. Больные жалуются на трудности при поворотах или наклонах в противоположную сторону, а также на болезненность при восхождении, по лестнице. Затруднены и болезненны повороты в сторону в положении лежа. При пробуждении утром больные бывают вынуждены доползать до ванной комнаты на четвереньках. Очень мучительны кашель и чиханье. Может быть затруднено или даже невозможно без помощи рук вставание из кресла или из положения лежа.
Кроме обычных участков локализации отраженной боли в спине (см. рис. 4.1), боль может также иррадиировать в область паха, яичек и мошонки или по ходу седалищного нерва [62]. Последнее, по нашему мнению, происходит под влиянием сателлитных ТТ, появляющихся в околопозвоночных мышцах [162] или в задних отделах малой ягодичной мышцы (см. рис. 9.2),
При хронических болях, обусловленных активными ТТ в квадратной мышце поясницы, у пациентов отмечается снижение жизнестойкости и терпения, так как требуются очень большие силы, чтобы на сознательном и подсознательном уровнях подавлять боль и оставаться активными, несмотря на мучения. В таких случаях лечение должно быть направлено на восполнение сил и восстановление активности [133]. Возможны также ощущение тяжести в области бедер, судороги в икроножных мышцах и жжение в голенях и стопах [133].
Уменьшение боли (см рис. 4 7)
Для облегчения боли пациенты стараются избегать положения лежа на спине или боку. Они отмечают, что огромное значение имеет угол наклона вперед или назад в тазобедренных суставах относительно поясничного отдела позвоночника. В особо тяжелых случаях передвижение возможно только на четвереньках.
В тяжелых случаях сидеть или стоять можно лишь при разгрузке поясницы от воздействия массы верхней половины тела. Больной опускается, держась руками за ручки кресла, или, расположив руки на бедрах, давит ими вниз, чтобы временно уменьшить интенсивность боли (см. рис. 4.7). Временному облегчению может способствовать сдавливание или пощипывание кожи над квадратной мышцей поясницы, что во многом напоминает ситуацию, когда сдавливание кожи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей может приводить к исчезновению обусловленной активными ТТ в этой мышце боли в горле при глотании [156].
В остром периоде эффективным средством может быть пояснично-крестцовый корсет. При правильном его использовании удается уменьшить нагрузку на квадратную мышцу поясницы, что способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника. Однако впоследствии длительное использование корсета может усилить возбудимость ТТ в квадратной мышце поясницы из-за длительной иммобилизации мышцы. Если иммобилизация продолжается в течение нескольких недель и более, это приводит к развитию мышечной слабости и предрасполагает к появлению ТТ.
Дифференциальная диагностика
Отраженные боли в области ягодиц и КПС могут отмечаться и при ТТ в других мышцах спины, например в грудном отделе длиннейшей мышцы спины и многораздельных мышцах [158]. При ТТ в подвздошно-поясничной мышце больные жалуются на одностороннюю боль в пояснице, иррадиирующую вверх и вниз, вдоль пояснично-крестцового отдела позвоночника, но не в горизонтальной плоскости. При ТТ в нижних отделах прямой мышцы живота [160] возникают двусторонние боли в горизонтальной плоскости на уровне КПС. Их можно отличить от болей, обусловленных ТТ в квадратной мышце поясницы, на основании данных анамнеза, особенностей болевого синдрома и ограничений движений, а также при осмотре мышц.
Отраженные боли в области большого вертела могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные воспалительным процессом в синовиальной сумке большого вертела.
Боль, вызванная сателлитными ТТ и распространяющаяся по ходу седалищного нерва, может быть еще более мучительной, чем боль, обусловленная ТТ в квадратной мышце поясницы [62]. Эту форму ишиалгии или «псевдодискогенного синдрома» [147] легко спутать с радикулопатией позвонка SI. Причиной такой ишиалгии могут считаться сателлитные ТТ в малой ягодичной мышце при наличии следующих критериев: (1) боль по ходу седалищного нерва можно вызвать давлением на ТТ в квадратной мышце поясницы или в малой ягодичной мышце; (2) «седалищный» компонент может исчезнуть при инактивации ТТ в малой ягодичной мышце, даже при отсутствии лечебного воздействия на квадратную мышцу поясницы, однако он быстро восстанавливается; (3) инактивация ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к мгновенному исчезновению как боли в спине, так и ишиалгии.
Радикулопатию можно установить по наличию двигательной или чувствительной неврологической симптоматики, а также признаков компрессии двигательных корешков по данным ЭМГ или чувствительных корешков при исследовании вызванных потенциалов.
Наличие остеофитов и/или умеренного сужения пространства между дисками поясничных позвонков само по себе не может служить единственной причиной болей в пояснице, поскольку у многих пациентов с умеренными дегенеративными суставными поражениями не бывает болевого синдрома [159]. Кроме того, у многих больных с умеренно выраженным остеоартритом после инактивации миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы боль в спине полностью исчезает.
При помощи динамической рентгенографии Friberg [39] обнаружил корреляцию между тяжестью и частотой болей в спине и наличием смещения поясничных позвонков друг относительно друга, а также отсутствие корреляции с выраженностью такого смещения в направлении вперед-назад. Эти смещения наиболее трудны для диагностики.
Отраженная боль от ТТ в квадратной мышце поясницы часто напоминает таковую при поражении КПС [119], провести дифференциальную диагностику возможно с помощью проб, описанных
