class="image">
Рис. 4.14. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, S-образным сколиозом и опущением правого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвзошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног Красными линиями обозначен угол наклона плоскостей тазового и плечевого поясов при искривлении позвоночника:
а — без коррекции. Правое бедро опущено по сравнению с левым, что видно по асимметрии талии и более низкому расположению правого гребня подвздошной кости, правой задней верхней подвздошной ости и правой ягодицы. При неравенстве длины ног в 10 мм и более образующийся функциональный сколиоз также приводит к опусканию плеча на стороне более короткой ноги. Смещение таза влево приводит к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая;
б — коррекция. Подъем правой ноги приводит к выравниванию таза и устранению асимметрии, отмечаемой на рис. а. Плоскости плечевого пояса и гребней подвздошных костей располагаются горизонтально (черные линии), и позвоночник выпрямляется; в — коррекция на противоположной стороне. При подъеме противоположной конечности асимметрия усиливается Увеличение неравенства длины ног приводит к быстрому появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, что подтверждает необходимость правильной коррекции.
Рис. 4.15. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, С-образным сколиозом и опущением левого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвздошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног. Красными линиями обозначен угол наклона плоскостей тазового и плечевого поясов при искривлении позвоночника:
а — без коррекции. Правые бедро, гребень подвздошной кости, задняя верхняя подвздошная ость и ягодица опущены по сравнению с левой стороной. Искривление плечевого пояса и смещение таза приводят к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая. Функциональный сколиоз способствует опущению левой части плечевого пояса на стороне более длинной ноги;
б — коррекция. При искривлении такого типа подъем, необходимый для выравнивания плечевого и тазового поясов, обычно составляет не более 6 мм;
в — коррекция на противоположной стороне. При таком же подъеме противоположной ноги постуральные изменения усиливаются. Увеличение асимметрии приводит к появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, убеждая больного в необходимости правильной коррекции.
Рис. 4.16. Усиление искривления позвоночника при коррекции неравенства длины нижних конечностей в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а не функциональным. Жирной линией обозначен стойкий сколиоз поясничного отдела позвоночника; тонкой линией показан функциональный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника:
а — сколиоз при искривлении таза без коррекции,
б — усиление функционального сколиоза грудного отдела позвоночника при коррекции неравенства длины нижних конечностей. Несмотря на то что коррекция приводит к устранению функционального сколиоза, при стойком сколиозе она лишь ухудшает ситуацию.
Наиболее удобная методика выявления постуральных асимметрий, корригирующихся при помощи специальных каблуков, подробно описана в главе 4 и главе 48, разделе 14 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Чаще всего причиной компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника, приводящего к перенапряжению квадратной мышцы поясницы, является НДНК. При помощи описанной выше процедуры можно выявить НДНК и провести необходимую коррекцию, если нет никаких других сопутствующих асимметрий позвоночника, таза, нижних конечностей или трудно диагностируемого поражения суставов. На рис. 4.14 и 4.15 иллюстрируется сущность манипуляций. Первоначальный осмотр больного в положении стоя позволяет заподозрить наличие постуральной асимметрии.
Исправить асимметрию и свести к минимуму неприятные ощущения, испытываемые больным, можно при помощи подставки под стопу на стороне более короткой ноги. Затем подставку убирают из-под короткой йога и помещают под другую ногу. Больного просят сравнить эти две позы. Большинство дольных отмечают, что такое изменение приносит весьма неприятные ощущения или даже боль. Перемещая подставку с одной стороны на другую, можно уточнить, какая именно нога укорочена [49] и продемонстрировать больному важность проведения коррекции. Если при этом больной может увидеть себя в большом зеркале, то он будет поражен увиденным и осознает необходимость проведения коррекции.
Эта методика не позволяет выявить каких-либо дополнительных асимметрий, однако больные смогут приспособиться и к ним, если выберут такой способ коррекции, который сведет к минимуму напряжение мышцы. Тазовые асимметрии, поддающиеся коррекции, следует выявлять и пытаться исправить до того, как возникнет необходимость в перемене обуви.
На рис. 4.16 представлен способ выявления фиксированного органического сколиоза поясничного отдела позвоночника, который чаще всего отмечается у пожилых мужчин. В этом случае использование специальной подкладки в обувь на стороне укорочения ноги приводит к дополнительному увеличению асимметрии, а не исправляет ее. С другой стороны, использование подкладки под более длинную ногу также не приносит облегчения.
Первый из авторов этой книги отметила, что, если больного попросить встать сначала на одну ногу, а затем на другую, то положение туловища нормализуется при опоре на более длинную ногу> тогда как при опоре на короткую ногу асимметрия усиливается. Она становится еще более заметной, если больной становится на одну ногу и раскачивает другой, имитируя ходьбу. Короткая нога перемещается свободно, а для осуществления размаха более длинной ногой больной бывает вынужден наклоняться в сторону короткой ноги.
Hallin [64] пальпировал подвздошную кость во время ходьбы больного на месте, что позволяло оценивать описанный выше феномен со стороны более длинной ноги. Он обнаружил опущение таза на противоположной стороне и смешение верхней части туловища в сторону более длинной ноги, возникающие при опоре на нее. Он также описал характерный паттерн, напоминающий таковой при равной длине нижних конечностей, однако при этом отмечалась односторонняя слабость отводящих мышц бедра. У больных с НДНК при ходьбе может отмечаться сходная хромота [67].
Исследование асимметрии туловища (рис. 4.17)
Рис. 4.17. Методика и результаты рентгенографического исследования в положении стоя:
а — орторентгенографический метод получения изображений поясничного отдела позвоночника, тазобедренного и коленного суставов при минимальной лучевой нагрузке,
б — орторентгенограмма на которой представлен сколиоз поясничного отдела позвоночника в 20° при неравенстве длины нижних конечностей в 17 мм, правая нога короче левой. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника обращен выпуклостью вправо, однако остистые отростки позвонков ориентированы в вертикальной плоскости из-за сочетанной аксиальной ротации поясничных позвонков. Столбики ртути поднимаются от нижнего края снимка тазобедренной области (средний кадр) вверх к головкам бедренных костей. Для оценки тазовой ротации используют две короткие вертикальные линии, обозначающие центры лобковой кости и крестца. Правая стопа повернута на 9°, а левая — на 1°;
в — схематический рисунок рентгенограммы, демонстрирующий,
