ногу, и не отставляет более длинную ногу в сторону. Равномерное распределение массы тела на обе ноги приводит к уменьшению выраженности сколиоза Сколиоз будет выражен еще меньше, если больной перенесет опору на более длинную ногу, однако такое положение вызывает определенные неудобства, так как этой ноге придется выдерживать большую часть массы тела.
Edinger и Biedermann [22] при помощи рентгенографии показали, что у здоровых людей также возникает сколиоз поясничного отдела позвоночника, если поместить подставку под одну или другую ногу.
Наклон основания крестца может также возникать при смещении суставов, расположенных в полости большого таза, например при смешении КПС (см. рис. 4.18, в). Описание данных осмотра при асимметрии этой разновидности представлено в главе 2. Остальные виды тазовых асимметрий анализируются в других работах [11, 48, 141]. Friberg [38] отметил, что угловое искривление основания крестца при отсутствии НДНК встречалось лишь у 4 из 236 пациентов с болями в спине.
В соответствии с расположением основания крестца сколиоз поясничного отдела позвоночника может отмечаться на уровне LV — SI (см. рис. 4.18, г) или LIV — LV (см. рис. 4.18, д).
Диагностика комбинированных асимметрий только лишь на основании клинических данных, без проведения рентгенографии, может приводить к грубым ошибкам. Например, стойкое угловое искривление в основании поясничного отдела позвоночника может таким образом компенсировать НДНК (см. рис. 4.18, е) или смещение основания крестца, обусловленное поражением тазовых суставов (см. рис. 4.18, ж), что сколиоза вообще не возникнет. Однако если такое угловое искривление будет направлено к нижней части крестца, то оно не только не скомпенсирует, но усилит асимметрию таза или нижних конечностей.
Интерпретация клинических данных будет еще более затруднительна, если одна асимметрия, призванная исправить другую, выражена слишком сильно. Примерами могут служить рис. 4.18, з и 4.18, и, на которых представлена избыточная коррекция НДНК, в первом случае путем тазовой асимметрии, в другом — с помощью стойкого углового искривления в основании позвоночника.
Все перечисленные асимметрии наблюдали при рентгенографическом обследовании больных с поясничными болевыми синдромами. При повторном исследовании 50 человек в период от детства до зрелого возраста было выявлено большое разнообразие различных асимметрий [63]. Смещение основания крестца вниз на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б) наблюдали в 72 % случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем смещение крестца вниз на стороне более длинной ноги (см. рис. 4.18, з), которое встречалось в 18 % случаев. Само по себе НДНК не может служить достоверным показателем отклонения основания крестца в общей популяции. В 1/3 случаев характер кривизны позвоночника изменился за время между детством и взрослым возрастом [63].
Четкое понимание причин изменения конфигурации скелета у больных с множественными асимметриями имеет очень большое значение для правильного выбора тактики лечения сопутствующих мышечных расстройств.
Компенсация смещения основания крестца
Когда основание крестца наклоняется в одну из сторон и позвоночник искривляется, туловище и голова также склоняются в эту же сторону, приводя к нарушению равновесия тела (см. рис. 4.19, а, д). В ответ на это развивается: компенсаторное S- (см. рис. 4.19, в, г) или С-образное (см. рис. 4.19, е, ж) искривление позвоночника. Такое искривление направлено на удержание головы в положении, выровненном по отношению к центру силы тяжести, а также на восстановление равновесия и горизонтального расположения линии глазных яблок (см. рис. 4, 19, г, ж). Форма кривизны зависит от того, какие именно мышцы участвуют в ее формировании.
В случае S-образного искривления функциональный сколиоз поясничного сплела позвоночника формируется под влиянием силы, обозначенной цифрой 1 на рис. 4.19, б, в, г. Это воздействие осуществляется преимущественно квадратной мышцей поясницы, а также подвздошнореберной мышцей. В некоторых случаях могут принимать участие внутренняя и наружная косые мышцы живота.
Сила, обозначенная цифрой 2 на рис. 4.19, в, г, способствует возвращению позвоночника к средней линии и требует участия реберных волокон большой грудной мышцы и нижних отделов передней зубчатой мышцы. При этом отмечается смещение книзу плечевого пояса на соответствующей мышцам стороне. В этом могут участвовать подвздошно-реберные волокна околопозвоночных мышц, однако они оказывают менее выраженное воздействие.
И наконец, деятельность лестничной и верхней трапециевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, а также головного отдела ременной мышцы спины приводит к выравниванию головы по средней линии, эта сила обозначена цифрой 3 на рис. 4.19, г.
В случае С-образного искривления коррекция проводится преимущественно силой, обозначенной цифрой 4 на рис. 4.19, е, ж). В ней участвует в основном передний отдел широчайшей мышцы спины, расположенной на значительном протяжении от плечевой кости до гребня подвздошной кости, а также, с меньшей эффективностью, подвздошно-реберная мышца.
Сила, обозначенная цифрой 5 на рис. 4.19, ж, по своей сути аналогична силе 3 на рис. 4.19, г, но действует на противоположной стороне.
Очевидно, что смещение основания крестца является потенциальным источником хронической перегрузки многих мышц, что обусловливает необходимость выявления причины смещения и ее устранения.
Неравенство длины нижних конечностей
Неравенство длины нижних конечностей (НДНК) обсуждалось в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [150] в разделе, озаглавленном «Укорочение ноги». Мы не сочли целесообразным повторять большую часть материала в этой главе, а ограничились лишь анализом современного состояния проблемы.
В тех случаях, когда НДНК является единственной причиной возникновения искривления позвоночника с перегрузкой квадратной мышцы поясницы и околопозвоночных мышц, выявление этого синдрома и его коррекция не представляют особых трудностей. Тем не менее не следует ошибочно упрощать ситуацию, поскольку обычно асимметрии бывают комплексными и с трудом поддаются оценке.
С точки зрения компенсаторной нагрузки, оказываемой на квадратную мышцу поясницы, причина смещения основания крестца не имеет существенного значения. Постуральная перегрузка мышцы, необходимая для удержания головы и правильного положения глазных яблок, приводит к длительному сохранению миофасциальных ТТ в этой мышце вне зависимости от какой-либо конкретной причины. Мы приводим в этой главе обширный обзор существующей литературы, поскольку НДНК представляет собой наиболее часто встречающуюся причину функционального сколиоза поясничного отдела позвоночника, и этой проблеме посвящено значительное число публикаций. Исправление сколиоза занимает важное место в схеме лечения больных с ТТ в квадратной мышце поясницы.
НДНК встречается довольно часто. Около 10 % здоровых людей отмечают разницу в длине ног в 10 мм. При отсутствии лечения НДНК может привести к развитию остеоартрита тазобедренного сустава. Для мышц НДНК является длительно существующим фактором и обычно не вызывает симптоматики до тех пор, пока не произойдет активация ТТ в квадратной мышце поясницы, обусловленная травматическим воздействием. Тогда НДНК приводит к усилению боли, спровоцированной активными миофасциальными ТТ. Рентгенографические исследования позволяют выявить высокую корреляцию между болями в спине и НДНК, однако такая корреляция минимальна или
