мм и только у 3 больных она превышала 5 мм. В 1983 г. Friberg [36] опубликовал результаты повторных исследований, проведенных у 25 больных через 1-30 мес., а также у 25 больных, которым второе исследование выполнили после коррекции НДНК, измеренного при первом исследовании при помощи подставки под стопу. Средняя ошибка составила 0,6 мм, максимальная — 2 мм. Таким образом, рентгеновское исследование является стандартом, с которым следует соотносить результаты клинического осмотра.
Горизонтальная плоскость и центральная линия на снимке
Для того чтобы правильно проанализировать рентгенограмму больного с НДНК, нужно создать эталон горизонтальной плоскости. Использование края пленки в качестве эталона может привести к неточности. На снимке необходимо обозначить эталонные горизонтальные ориентиры или линии, а также отвесную вертикальную линию. Хотя в качестве эталонной горизонтальной линии иногда используют нижний край пленки [10], такое допущение подразумевает, что (1) нижний край пленочного лотка должен быть расположен строго горизонтально или по меньшей мере параллельно плоскости, в которой находится больной; (2) кассета должна быть ровно расположена в пленочном лотке; (3) пленка должна быть ровно расположена в кассете [57]. Большинство авторов считают такой подход неадекватным, поскольку не всегда можно проверить соответствие всех перечисленных условий. Часто бывает, что эти условия не соблюдаются.
Наиболее простым и надежным эталоном горизонтальной плоскости может служить изогнутая пластиковая трубка, наполовину заполненная ртутью и прикрепленная либо к вертикальной рентгеновской панели, у которой стоит больной, либо к самому больному. При этом верхушка столбика ртути (мениск) очень хорошо визуализируется на рентгеновском снимке (см. рис. 4.20). Если мениски столбиков ртути расположены вблизи от вертлужной впадины с каждой стороны, то линия, проведенная между ними, может считаться надежным эталоном [12, 37, 42]. По опыту второго автора «Руководства», другие рентгеноконтрастные жидкости, являющиеся водо- или жирорастворимыми йодными соединениями, могут высыхать и выкристаллизовываться, образуя негомогенные мениски, а также обладают такой высокой вязкостью, что слишком медленно приходят в стабильное положение.
В дополнение к этим надежным эталонам горизонтальной плоскости Friberg использовал тщательно выровненные акриловые пластинки с прикрепленными к ним медными проволочками толщиной 0,3 мм. Эти пластинки крепятся на кассету с пленками. Тени от проволочек образуют эталонные горизонтальные линии, а также среднюю вертикальную линию [36, 38].
Всякий раз, когда необходимо строгое вертикальное и боковое выравнивание, истинная вертикальная линия может быть определена при помощи свинцового отвеса, подвешенного на рентгеноконтрастной нитке (или тонкой цепочке) в плоскости, расположенной по центру между стопами. Эта линия может также служить в качестве перпендикуляра к горизонтальной плоскости. Трудно подобрать такую проволочку для отвеса, которая была бы достаточно широкой, чтобы ее можно было различить на снимке, и в то же время не была бы слишком жесткой, чтобы изогнуться крючком. По мнению второго автора «Руководства», несколько кусочков тонкой серебряной цепочки с мелкими звеньями не слишком дорогостоящие, однако всегда будут висеть ровно и очень хорошо визуализируются на снимке.
Некоторые авторы [16, 33, 50] подвешивают свинцовую нить между больным и рентгеновской трубкой. Другие [45] располагают ее между больным и кассетой с пленкой. В последнем случае могут возникнуть проблемы, поскольку больной может прикоснуться к нити и сместить ее. Если нить фиксирована, то точность оценки зависит от того, не произошло ли ее смещение во время фиксации или после этого.
Неправильное положение больного
Больной должен стоять прямо, расставив ноги, стопы равномерно опираются об пол, колени выпрямлены, масса тела равномерно распределена на обе стопы, лицо обращено к центру пучка рентгеновских лучей. Не должно быть ротации в тазобедренных суставах. Правильное положение показано на рис. 4.20.
Поверхность, на которой стоит больной, должна быть ровной [6, 50], это нужно проверить при помощи спиртового уровня. Пол не всегда бывает ровным. Подготовить горизонтальную плоскость можно, если одну стальную пластину, выровненную спиртовым уровнем, приварить к другой пластине под прямым углом [45].
Положение ног. Больной должен опираться на обе ноги, чтобы избежать подошвенного сгибания одной ноги для выравнивания распределения массы тела. Он также должен ставить ноги на одинаковом расстоянии от кассеты с пленкой, чтобы одна йога не была впереди другой.
Для того чтобы при измерении НДНК избежать ошибок, обусловленных боковым наклоном таза, каждая стопа должна располагаться под соответствующей головкой бедренной кости таким образом, чтобы образовался паралеллограмм. Для этого, по опыту большинства авторов, расстояние между лодыжками или внутренними краями стоп должно составлять 15 см [6, 16, 33, 37, 38, 45, 57, 164].
Если наклон таза в сторону не слишком большой, ошибка в расстоянии между стопами на несколько сантиметров не имеет практического значения. Некоторые врачи просто делают метки на полу, и больной становится в соответствии с ними. Другие кладут пластины с ограничителями впереди и позади стоп.
Если больной ставит стопы слишком близко друг к другу или на расстоянии большем, чем интервал между головками бедренных костей, боковой наклон таза может привести к значительной погрешности при измерении НДНК (см. рис. 4.21) [12, 22, 50, 164]. Даже если стопы располагаются под головками бедренных костей, образуя ровный паралеллограмм, боковой наклон таза может вызвать искажения, обусловленные асимметричной проекцией рентгеновских лучей. Эта ошибка, как правило, не является значимой [45] и может быть исправлена путем расчетов [113]. Ее также можно избежать, если зафиксировать бедра строго по центру с помощью давящей повязки [45]. Однако такое ограничение подвижности может привести к изменению положения пояснично-тазовых образований с вовлечением соответствующих мышц, а рентгеновский снимок должен выполняться без искажений.
Колени по прямой линии. Уверенность в том, что исследуемый держит колени прямо или на одинаковом расстоянии от центральной оси тела, позволяет избежать ошибки, обусловленной врожденной неравномерностью в сгибании одной ноги в коленном суставе [6, 36, 38, 43, 56].
Равномерная нагрузка. Требование «распределить массу тела равномерно на обе ноги (стопы), приводит к тому, что больной избегает соблазна приподнять од ну ногу или неосознанно согнуть ногу в колене, чтобы выровнять таз и выпрямить позвоночник [16, 45, 50, 63, 164]. Дополнительное требование «расслабиться и дать возможность массе тела свободно распределиться на обе ноги, позволяет выявить наличие скелетных асимметрий.
Тазовая ротация. Возможность проекционных ошибок, обусловленных тазовой ротацией, сводится к минимуму при прохождении центрального пучка рентгеновских лучей в горизонтальной плоскости на уровне верхних отделов головок бедренных костей [45]. Gofton и Trueman [50] считают допустимым угол тазовой ротации не более 8°, более выраженная ротация редко визуализируется на рентгеновском снимке [50]. Следует попросить больного встать таким образом, чтобы ягодицы располагались строго напротив кассеты с пленкой [6, 37], что позволяет снизить возможность ошибки, обусловленной тазовой ротацией, а также максимально приблизить больного к пленке, чтобы свести к минимуму
