вызывать чрезвычайно острую боль. В этой области давление осуществляется преимущественно в направлении нижних косых подвздошно-поясничных волокон квадратной мышцы поясницы. Эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было бы нащупать уплотненные пучки или вызвать локальную судорожную реакцию.
Второй отдел квадратной мышцы поясницы, исследуемый на предмет выявления ТТ, распространяется вдоль внутреннего края гребня подвздошной кости, к которому прикрепляется большинство подвздошно-реберных волокон. Кончик пальца направлен перпендикулярно оси волокон, как это представлено на рис. 4.25. Поверхностной пальпацией выявляют уплотненные пучки волокон с болезненными точками. Локальная судорожная реакция отмечается крайне редко даже у больных с пониженной массой тела и малоразвитым слоем волокон широчайшей мышцы спины.
Если продолжить пальпацию в латеральном направлении, то можно нащупать латеральный край наружной косой мышцы живота. Волокна этой мышцы проходят почти параллельно латеральным подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы. В волокнах наружной косой мышцы живота также образуются уплотненные пучки волокон и ТТ, которые могут быть ошибочно отнесены на счет квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.25). Уплотненные пучки волокон наружной косой мышцы живота проходят от верхушки XII ребра вниз и вперед к передней части гребня подвздошной кости (см. рис. 49.4, а тома 1 и Travell и Simons [148]). Прилегающие волокна квадратной мышцы поясницы располагаются почти параллельно, но обычно проходят наискось от середины или задней части XII ребра к задней поверхности гребня подвздошной кости.
Третий отдел расположен в углу, образованном околопозвоночными мышцами и XII ребром (см. рис. 4.24, б). Как видно на рис. 4.2, 4.23 и 4.25, интенсивное надавливание кончиками пальцев в направлении поперечных отростков позвонков LI-LII оказывает воздействие на верхнюю область прикрепления подвздошно-реберных и пояснично-реберных волокон квадратной мышцы поясницы. У некоторых больных область прикрепления подвздошно-реберных волокон к XII ребру располагается латеральнее и бывает доступна поверхностной пальпации. Если положение больного соответствует представленному на рис. 4.24, то надавливание можно производить каудальнее позвонка LII и выявлять болезненность над поперечным отростком LIII в области, расположенной между первым и третьим отделами. При этом выявляют лишь болезненность при надавливании, поскольку эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было нащупать уплотненные пучки мышечных волокон.
При длительном надавливании на любую из ТТ можно выявить характер отраженных болей, хотя для этих целей более информативным является введение в ТТ иглы.
В 1931 г. Lange [83] опубликовал описание миогелеза в упомянутом выше первом отделе квадратной мышцы поясницы. Он отметил, что в тех случаях, когда мышца была очень чувствительна и напряжена, выявить в ней какие-либо уплотнения не удавалось. В то же время, когда мышца становилась менее напряженной в результате лечения массажем, пальпаторные изменения выявлялись легче. После дополнительного лечения мышца становилась менее чувствительной, и патологическое напряжение исчезало.
Другие авторы также описывали болезненные точки в квадратной мышце поясницы, называя триггерными некоторые из них, располагающиеся вдоль наружного края мышцы [62, 132, 134], в области ее прикрепления к верхушкам поперечных отростков первых трех поясничных позвонков [132, 134], а также в области ее прикрепления к XII ребру [134].
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Данных, свидетельствующих о возможности ущемления нервов квадратной мышцей поясницы, нет.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Миофасциальные ТТ, связанные с квадратной мышцей поясницы, могут возникать вторично в других мышцах функциональной единицы или в виде сателлитных ТТ в зонах отраженной боли. ТТ в квадратной мышце поясницы могут также ассоциироваться с суставными нарушениями. Эти ассоциативные проявления могут отмечаться одновременно.
Вторичные триггерные точки
К мышцам, в которых могут образовываться функциональные вторичные миофасциальные ТТ, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся противоположная квадратная мышца поясницы, одноименная подвздошно-поясничная мышца; подвздошно-реберная мышца на протяжении между позвонками ТХI и LIII, иногда наружная косая мышца живота, и в редких случаях широчайшая мышца спины.
Обе квадратные мышцы поясницы работают в комплексе с обеих сторон, что объясняет, почему ТТ на одной стороне часто приводят к появлению менее активных ТТ в противоположной квадратной мышце поясницы. Большая поясничная мышца и поясничные околопозвоночные мышцы помогают квадратной мышце поясницы стабилизировать поясничный отдел позвоночника. Квадратная мышца поясницы и поясничные околопозвоночные мышцы относятся к разгибателям позвоночника. Задние волокна наружной косой мышцы живота проходят почти параллельно подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы, а также имеют общие места прикрепления к реберному каркасу и тазовым костям, что обусловливает частое появление в них ТТ в случаях уже существующих ТТ в квадратной мышце поясницы.
Сателлитные триггерные точки
Сателлитные ТТ часто возникают в средней и малой ягодичных мышцах, поскольку эти мышцы располагаются в зонах отраженной боли квадратной мышцы поясницы. При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы часто отмечается боль в отраженных зонах средней и малой ягодичных мышц после инактивации сателлитных ТТ в ягодичных мышцах, при надавливании на ТТ в квадратной мышце поясницы выраженные боли возникают лишь в области их непосредственной локализации. Такая ситуация встречается довольно часто, поэтому бывает так важно исследовать квадратную мышцу поясницы у больных с «ишиалгией».
Sola [132] наблюдал, что активность ТТ в средней ягодичной мышце часто сочетается с наличием ТТ в квадратной мышце поясницы.
Другие ассоциативные связи
В свою очередь ТТ в квадратной мышце поясницы могут возникать под влиянием активности ТТ в других мышцах. Jull и Janda [75] отметили, что избыточная нагрузка на квадратные мышцы поясницы возникает во время ходьбы при слабости отводящих мышц бедра. Одной из множества причин, приводящих к такой слабости, может быть активность ТТ в средней и малой ягодичных мышцах.
Lewit [96] обнаружил взаимосвязь между блокировкой движений в пояснично-грудном соединении и ТТ в подвздошно-поясничной мышце, мышце, выпрямляющей позвоночник, квадратной мышце поясницы, а также в мышцах живота. Значимость суставных нарушений в качестве фактора длительного существования ТТ в этих мышцах мало изучена и является весьма перспективной областью для будущих исследований. С другой стороны, к усилению блокировки движений в этом отделе позвоночника может приводить напряжение вышеуказанных мышц при наличии в них ТТ.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 4.26-4.28)
Рис. 4.26. Периодическое охлаодение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Нога пациента, расположенная сверху (на стороне лечения), повернута кпереди. Пунктиром обозначена нижняя граница реберного каркаса, сплошной линией — гребень подвздошной кости. Наиболее частые места локализации триггерных точек обозначены X. В области мышцы и ее зон отраженной боли осуществляют охлаждение, проводя параллельные линии кусочком льда или орошая хладагентом (тонкие стрелки). Рука и нога пациента, находящиеся сверху, свободно свисают с края стола под действием силы тяжести, что приводит к полному расслаблению мышцы по мере ее
