расставаться с некоторыми видами деятельности и привычками молодости. Основной задачей становится способность реализовывать свои желания и потребности таким образом, чтобы не превышать пределы выносливости и работоспособности мышц.
Механика коррекции изменений положения тела
В этом подразделе рассматриваются механические факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, наиболее важные для квадратной мышцы поясницы. (Системные факторы описываются в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [155].) Вначале представлены скелетные асимметрии и аномалии, которые могут вызвать перегрузку квадратной мышцы поясницы. Особое внимание уделяется НДНК, уменьшению размеров одной половины таза и укорочению плеч.
Любые изменения механики стопы, например пронация стопы и лодыжки, приводящие к асимметрии походки, могут вызывать избирательное мышечное перенапряжение [10], включая избыточную нагрузку на квадратную мышцу поясницы. Следует использовать соответствующую корригирующую обувь.
У больных со стойким миофасциальным синдромом в квадратной мышце поясницы необходимо устранять асимметрии, приводящие к формированию болезненного функционального (компенсаторного) сколиоза, выраженность которого зависит от степени требующегося мышечного напряжения. При выявлении тазовых асимметрий (см. разд. 8) следует направить усилия на выравнивание основания крестца. Техника коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава описывается в главе 2.
Для того чтобы быть уверенным в длительном эффекте инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы, следует проводить коррекцию всех нарушений функций нижних конечностей, а также поражений суставов таза и поясничного отдела позвоночника.
Неравенство длины нижних конечностей
Способы коррекции НДНК описаны в томе 1 и у Travel] и Simons [153]. В данном разделе мы лишь коротко рассмотрим, когда, почему и в какой степени нужно компенсировать НДНК, насколько возраст больного может повлиять на эффективность лечения, а также каким образом следует проводить коррекцию.
Часто задают вопрос: «Почему у одних людей различие в длине ног не приводит к появлению симптоматики, а у других такое же различие сопровождается выраженными болями и требует коррекции?». Само по себе НДНК лишь заставляет некоторые мышцы работать с большей нагрузкой, чтобы компенсировать асимметрию. Отсутствие ТТ в мышцах свидетельствует о том, что дополнительный стресс, оказываемый НДНК, не выходит за пределы их переносимости. Однако в тех случаях, когда в результате резкой перегрузки квадратной мышцы поясницы в ней образуются ТТ, НДНК становится фактором, обусловливающим длительное существование этих ТТ. В подобном случае НДНК приобретает совершенно новое значение и требует коррекции.
Когда и почему проводить коррекцию. С точки зрения теории миофасциальных болевых синдромов необходимость коррекции НДНК возникает при наличии двух факторов. Во-первых, НДНК должно вызывать асимметрию, для исправления которой требуются длительные неравномерные мышечные усилия. Во-вторых, мышца, испытывающая избыточную нагрузку, должна содержать ТТ или же находиться в состоянии повышенной готовности к их появлению. По причинам, описанным в разделе 8, квадратная мышца поясницы относится к мышцам, наиболее подверженным избыточной нагрузке при НДНК. Некоторые авторы обращают особое внимание на необходимость коррекции НДНК для устранения ТТ в квадратной мышце поясницы [105, 111, 147]. Коррекция НДНК часто является основным фактором, обусловливающим стойкую ремиссию при хронических болях, вызванных ТТ в квадратной мышце поясницы. (Кроме того, коррекция НДНК приводит к снижению вероятности развития остеоартрита тазобедренного сустава более длинной конечности [32, 40, 50, 142] и поражения суставов поясничного отдела позвоночника [38, 40, 46].) Тем не менее следует избегать коррекции НДНК в тех случаях, когда это приводит к ухудшению уже имеющейся спинальной асимметрии и усилению нагрузки на мышцы [32, 67, 105].
В простой ситуации, когда наклон основания крестца соответствует НДНК и поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону более короткой ноги (см рис. 4.18, б), использование подкладки в обувь, исправляющей НДНК, приведет к выпрямлению позвоночника и устранению избыточного напряжения мышц поясничной области [38, 57, 67, 105]. Тем не менее в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а не компенсаторным, такая коррекция вызовет смещение верхней части поясничного отдела позвоночника (основания грудного отдела позвоночника) еще дальше от средней линии и будет усиливать асимметрию (см. рис. 4.16).
Если стойкое искривление в пояснично-крестцовом соединении способствует компенсации НДНК и выпрямлению позвоночника (см. рис. 4.18, е), коррекцию НДНК при помощи подкладки под ногу проводить не следует, так как это приведет к формированию компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника, т. е. к замене одной асимметрии другой, что вызовет еще большее мышечное напряжение. Устранение НДНК и тазово-поясничных изменений следует проводить до того, как использовать корригирующую подкладку.
Какое НДНК является значимым. По нашему опыту и до данным Friberg [38], у пациентов с ТТ в квадратной мышце поясницы и соответствующим болевым синдромом значительный эффект может отмечаться при коррекции НДНК минимум в 3 мм. В ряде исследований в качестве функционально значимой указывается НДНК в 10 мм.
Heufelder [67] рекомендовал проводить коррекцию лишь в тех случаях, когда НДНК составляет 10 мм и более. Эта величина часто использовалась в качестве критерия клинически значимого НДНК, измеряемого при рентгенографии (см. табл. 4.1). В случае использования неадекватных или приблизительных способов измерения столь малые значения НДНК оценить практически невозможно.
Эффективность корригирующих мероприятий. Некоторые авторы исследовали пожилых больных, у которых симптоматика появлялась, когда компенсаторный сколиоз превращался в стойкий и развивались явления остеоартрита. Означает ли это, что у лиц пожилого возраста эффект коррекции с помощью специальной обуви должен быть менее выраженным? У пожилых людей имеются значительные индивидуальные различия в эффективности корригирующего лечения, и они, по-видимому, имеют полное право на проведение такого лечения.
Giles и Taylor [45] исследовали 50 больных и обнаружили, что эффект лечения при помощи специальной обуви был более выраженным у молодых людей по сравнению с пожилыми. Сколиоз уменьшался на 6° у пациентов в возрасте 30–40 лет, на 4° — у больных в возрасте 40–50 лет и лишь на 1° — у лиц старше 50 лет. С другой стороны, при исследовании 288 пациентов с болями в пояснице в возрасте 14–74 лет (средний возраст 45,6 года) Friberg [38] обнаружил положительный эффект от лечения выраженного НДНК, несмотря на относительное преобладание в данной группе пожилых людей.
Как проводить коррекцию. Мы рекомендовали полную коррекцию НДНК. Степень необходимой коррекции точно устанавливается по данным рентгенологического исследования в положении стоя, подробно описанного в разделе 8 настоящей главы. Методика клинического исследования подробно описана в главе 4 тома 4 и у Travell и Simons [148], а также кратко изложена и проиллюстрирована в разд. 8 этой главы. Адекватной следует считать такую коррекцию, исчисляемую в соответствии с толщиной подставки [142], которая, подбираемая методом проб и ошибок, приводит к полному устранению асимметрии и мышечного перенапряжения. На рис. 4.14 и 4.15 проиллюстрированы особенности коррекции S- и С-образного сколиоза соответственно. На рис. 4.19 схематически показано участие мышц в формировании искривления позвоночника этих разновидностей.
