Очень важным источником информации является ощущение больным симметричности и равновесия. Многие больные могут различить чрезмерную коррекцию даже в 1 мм, ощущая при этом некоторую неестественность или повышенную напряженность, тогда как в случае точно проведенной коррекции этого нет. Таким образом, при использовании подкладки в обувь следует тщательно избегать возможности чрезмерной коррекции.
Возможная максимальная степень коррекции не установлена. Delacerda и Wikoff [18] обнаружили, что, несмотря на неравномерность распределения массы тела, вызванную подъемом более короткой ноги на 32 мм, устранение скелетной асимметрии приводит к улучшению способности передвигаться и снижению уровня потребления кислорода.
При небольшой коррекции подъем ноги может быть обеспечен войлочной подушечкой, вложенной под пятку в ботинок более короткой ноги, или же дополнительной набойкой на каблук. Большие подкладки в обувь могут способствовать тому, что ботинок будет соскакивать с ноги, а войлочная подкладка со временем уплощается и ее эффективность утрачивается. Даже при коррекции НДНК средних размеров результат будет лучше, если использовать такую подкладку в ботинок более короткой ноги, толщина которой составляет половину необходимой, а на оставшуюся половину уменьшить высоту каблука ботинка более длинной ноги [65]. Мы разделяем мнение [65], что при необходимости подъема на 13 мм и более следует использовать целую дополнительную стельку, а не подушечку под пятку. Использование целой стельки при меньшей степени НДНК не оправдано, так как может привести к дополнительной асимметрии и нарушению равновесия.
Обучение больного является неотъемлемой частью корригирующего лечения. Если больного не убедить в том, что у него имеется НДНК и что именно его коррекция приведет к улучшению, он вряд ли согласится на проведение этих мероприятий. Подставка под более длинную ногу (см. рис. 4.14, в и 4.15, в) часто вызывает у пациента явную негативную реакцию, что позволяет как ему, так и врачу окончательно убедиться в необходимости коррекции НДНК. Значимость такой коррекции будет еще более очевидной, если поставить пациента перед зеркалом и продемонстрировать ему различия в асимметрии в исходном положении, при использовании подставки под более короткую, а затем и под более длинную ногу.
Даже если больные четко осознают необходимость коррекции и носят специальную обувь, они часто забывают вложить подкладку в новую пару обуви, особенно если боли не возобновлялись в течение длительного периода. Если в результате этой забывчивости возникает болевой синдром, следует напомнить больному о необходимости провести соответствующие манипуляции с обувью и через 1–2 нед. сообщить, принесло ли это облегчение.
Тем, кто любит верховую езду, следует объяснить, что они смогут восстановить равновесие в седле и почувствовать себя более комфортно, если укоротят стремя на стороне более короткой ноги.
Уменьшение размеров одной половины таза («малый полутаз») и укорочение верхних конечностей
Коррекция незначительного уменьшения размеров одной половины таза в вертикальном направлении описана в томе 1 и у Travell и Simons [152]. Проводятся те же мероприятия, что и при коррекции НДНК, только при этом больного усаживают на твердую плоскую поверхность. Высота подкладки под меньшую половину таза, адекватная для твердой, не прогибающейся поверхности, должна быть увеличена (иногда в 2 раза) для мягкого сиденья, чтобы обеспечить необходимый уровень коррекции искривления таза, сколиоза и мышечного перенапряжения. Больные вынуждены носить с собой небольшой журнал или пенопластовую губку, которую они должны подкладывать под ягодицу (бугристость седалищной кости) на стороне уменьшенной половины таза каждый раз, когда они собираются присесть. Для получения аналогичного эффекта в случае ковшеобразного сиденья нужно переместиться уменьшенной половиной таза к краю, а при куполообразном сиденье — к центру. Больной должен научиться отличать правильное положение таза от неправильного, ориентируясь по разнице в напряжении соответствующих мышц в каждом из положений.
Коррекция уменьшения размеров одной половины таза в переднезаднем направлении проводится в положении лежа на спине, при этом для выравнивания таза используется подкладка под ягодицу на стороне меньшей половины таза. В тех случаях, когда врач сомневается в эффективности коррекции, подкладку следует переложить под противоположную ягодицу (см. рис. 4.12, в), что приведет к увеличению асимметрии, к усилению болей и не оставит сомнений в правильности определения меньшей половины таза.
Способы лечения при хронических миофасциальных болях, обусловленных укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища, также описываются в томе 1 и у Travell и Simons [154]. У человека с короткими руками квадратная мышца поясницы постоянно находится в напряженном состоянии, поскольку он вынужден наклоняться в одну сторону, чтобы опереться локтем на ручку кресла (см. рис. 4.13, г). Это отсутствие опоры для локтя можно исправить, если пользоваться креслом с наклонными подлокотниками (см. рис. 4.13, е). Другим способом может быть использование кресла с пенопластовыми губками на низко расположенных подлокотниках. Степень необходимой коррекции зависит от строения тела. Она может составлять 2,5-15 см и должна быть достаточной, чтобы обеспечить удобную опору для локтей в положении, когда больной сидит прямо, расслабив мышцы плечевого пояса. При обеспечении адекватной опоры на локти больной чувствует себя гораздо комфортнее.
Корригирующие позы и мероприятия (рис. 4.31 и 4.32)
Рис. 4.31. Правильное положение на боку во время сна имеет очень большое значение для снижения раздражимости триггерных точек в квадратной мышце поясницы:
а — неправильная поза, при которой колено левой ноги находится на кровати, что приводит к смещению таза вниз и его ротации кпереди. В таком положении происходит дополнительное напряжение и без того уплотненной квадратной мышцы поясницы, провоцирующее возникновение болей, отраженных от триггерных точек в этой мышце;
б — желательная поза, при которой левая нога, слегка согнутая в тазобедренном суставе, располагается на подушке, чтобы бедро находилось в горизонтальной плоскости. В такой позе не возникает пагубного влияния искривления таза и поясничного отдела позвоночника.
Рис. 4.32. Способ, позволяющий свести к минимуму напряжение мышц шеи и спины, а также межпозвоночных дисков, когда больной садится или встает со стула:
а — неправильный способ, при котором больной встает со стула, поднимаясь с самой задней части сиденья. При такой последовательности движений возникает напряжение мышц спины, включая квадратную мышцу поясницы;
б — способ вставания со стула, при котором больной вначале перемещается на край стула и поворачивается на 45°. В таком положении пациент может держать спину прямой; кроме того, на протяжении всего периода вставания сохраняется обычный лордоз поясничного отдела позвоночника. При этом основная нагрузка приходится на разгибатели бедра и колена, а не на шейные, грудные и поясничные мышцы-разгибатели; в — обратная процедура. Для того чтобы сесть, больной поворачивается, садится на край сиденья, а затем перемещается к спинке
