растягивания. Врач осуществляет плавное надавливание кверху и кзади от грудной клетки (широкая стрелка), корректируя напряжение мышцы и способствуя пассивному растягиванию. Обработать ладом или оросить хладагентом следует также и ягодичные мышцы, поскольку зона отраженной боли квадратной мышцы поясницы перекрывают болевые паттерны ягодичных мышц, и, кроме того, в ягодичных мышцах могут скрываться сателлитные триггерные точки, а в таком положении эти мышцы также растягиваются. Под бедро подкладывают пенопластовую пластину, чтобы уменьшить давление на чувствительный левый большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.
Рис. 4.27. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Правую ногу пациента располагают позади левой Охлаждение льдом или хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют над всей областью мышцы и зонами отраженной боли ее триггерных точек (X). Показаны три последовательных этапа растягивания. Врач оказывает давление на грудную клетку по направлению кверху и кпереди, что обозначено широкими стрелками.
а — исходное положение больного с тяжелым поражением мышцы. Правая нога находится на столе, а рука закидывается за голову;
б — усиление растягивания. Правая нога располагается на левой для большего приведения бедра и смещения таза книзу;
в — полное растягивание при удалении влияния правой ноги. Врач подтягивает реберный каркас кверху и усиливает растяжение квадратной мышцы поясницы При отсутствии поражения тазобедренного сустава правую ногу, свисающую за край стола, можно слегка смещать в дистальном направлении, добиваясь таким образом полного расслабления мышцы. Периодическое охлаждение, помимо прочего, проводят (см. рис. 4.28, б) в области кожного представительства подвздошно-поясничной мышцы, вблизи от средней линии живота. Для устранения давления на чувствительный большой вертел под бедро помещают пенопластовую пластину. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.
Рис. 4.28. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач стоит около процедурного стола). Правая нога пациента располагается выше и позади левой. Стрелками показано направление воздействий льдом или хладагентом. Больной удерживает реберный каркас в приподнятом положении, закинув руку за голову и ухватившись за край стола. Для правильного положения мышц под поясницу подкладывают подушку:
а — вид сзади. Вначале врач придерживает ногу больного на пораженной стороне, чтобы избежать болезненного растяжения уплотненной квадратной мышцы поясницы. При этом врач поддерживает больного, чтобы тот не упал со стола;
б — вид спереди. После нескольких первых манипуляций льдом или хладагентом врач плавно опускает ногу больного, пока она полностью не ляжет на стол под действием силы тяжести. Манипуляции со льдом или хладагентом проводят в области боковой поверхности живота, бедра и паха, чтобы полностью охватить все зоны отраженной боли. На этом рисунке также видны линии, проведенные параллельно средней линии живота. Эти воздействия направлены на область кожной проекции подвздошно-поясничной мышцы.
Вначале мы поговорим о применении периодического охлаждения и растягивания для инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы. Далее рассмотрим другие неинвазивные методики, которые также могут быть эффективными в ряде случаев. Вне зависимости от конкретной методики следует учитывать возможность существования, а также способы лечения суставных нарушений в области пояснично-грудного соединения, поясничного отдела позвоночника и таза. Повышенное напряжение квадратной мышцы поясницы может быть связано с напряжением межреберных мышц, приводящим к ограничению подвижности XII ребра.
Техника использования кусочков льда при проведении периодического охлаждения с растягиванием описывается в главе 2, разделе 2 данного тома, а использование хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Методики релаксации и растягивания рассмотрены в главе 2. разделе 3 данного тома.
Устранение миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы осложняется тем, что волокна этой мышцы расходятся в трех разных направлениях и имеют различные места прикрепления. Все волокна в некоторой степени натягиваются при отдалении гребня подвздошной кости от XII ребра, когда больной занимает положение для обследования (см. рис. 4.24). Достичь наибольшего растягивания продольных подвздошно-реберных и глубоких косых подвздошно-поясничных волокон можно, если в описанном выше положении больного сместить ногу на непораженной стороне несколько вперед, а туловище слегка отклонить назад (см. рис. 4.26). В таком положении воздействовать кусочком льда или хладагентом можно и на ягодичные мышцы (см. рис. 4.26), поскольку в них могут возникать сателлитные ТТ, и они также находятся в состоянии пассивного растягивания.
Пояснично-реберные волокна проходят крест-накрест по отношению к подвздошно-поясничным волокнам, и для наилучшего растягивания их туловище необходимо повернуть в противоположном направлении. Чтобы осуществить такой поворот, ногу на стороне поражения располагают позади противоположной ноги (см. рис. 4.27 и 4.28), при этом бедро поворачивают назад, а плечо — вперед. В таком положении подвздошно-поясничная мышца натягивается, что позволяет провести манипуляции льдом или хладагентом в области живота над этой мышцей (см. рис. 4.28, б).
Для того чтобы убедиться в инактивации ТТ во всех трех отделах мышцы, лечение следует проводить в обоих положениях, при перемещениях ноги вперед и назад. Манипуляции следует проводить с осторожностью, чтобы не вызвать боль из-за чрезмерного растяжения мышцы, а лишь добиться полного расслабления мышцы при периодическом охлаждении (и других расслабляющих процедурах, например при постизометрической релаксации).
Если боль возникает, когда пациент тянет руку, чтобы ухватиться за край стола, причиной ее могут быть ТТ в широчайшей мышце спины. Их необходимо инактивировать и устранить мышечное напряжение. Часто этого можно достичь, обрабатывая кусочком льда или хладагентом кожу в направлении от гребня подвздошной кости к плечу вдоль мышечных волокон, при этом рука должна быть согнута в плечевом суставе. Более подробная информация о том, каким образом проводить манипуляции с хладагентом и растягивание и как провести обкалывание ТТ в широчайшей мышце спины, представлена в томе 1 «Руководства» и у Travell и Simons [157]. Несколько скользящих прикосновений кусочком льда или струей хладагента в комбинации с плавным пассивным растягиванием широчайшей мышцы спины (см. рис. 24.4, том 1 и Travell и Simons [148]) сведут к минимуму вероятность рецидива, так как широчайшая мышца спины является частью той же функциональной единицы, к ко торой относится и квадратная мышца поясницы.
Врач может проводить периодическое охлаждение с растягиванием сидя, если стол располагается достаточно низко, или стоя, если стол обычной высоты. В каждом из этих положений движущие силы, необходимые для полного расслабления мышцы, будут различными.
Если врач производит манипуляции сидя, как на рис. 4.26 и 4.27, фиксация квадратной мышцы поясницы осуществляется путем перемещения ноги на пораженной стороне вперед (см. рис. 4.26) или назад
