выраженному опусканию бедер ниже поясничного отдела позвоночника, чем при деятельности разгибателей поясничного отдела, как это происходит при выпрямлении после обычного наклона.
Для растяжения квадратной мышцы поясницы может также использоваться методика «поворотов на стуле», описанная Saudek [121]. Больной, сидя на стуле, наклоняется вперед и совершает повороты туловища в стороны, что приводит к растяжению латеральной группы мышц поясничного отдела позвоночника. Растяжение проводится 30–60 с с каждой стороны.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.29 и 4.30)
Рис. 4.29. Обкалывание глубоко расположенной триггерной точки в квадратной мышце поясницы. Ноги больного располагаются в соответствии с рисунком 4.22, в, чтобы добиться расслабления мышцы. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром — нижний край XII ребра. Иглу вводят несколько каудальнее XII ребра, кпереди от околопозвоночных мышц, и направляют параллельно плоскости спины (во фронтальной плоскости) к поперечным отросткам позвонков LII и LIII. Внимание! Нельзя направлять иглу выше поперечного отростка позвонка LI, так как при этом можно проколоть диафрагму и плевру и вызвать такое серьезное осложнение, как пневмоторакс. Следует подложить пенопластовую пластину под бедро, чтобы уменьшить давление на чувствительный большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.22, в и 4.28.
Рис. 4.30. Техника обкалывания триггерной точки (X) в квадратной мышце поясницы (темно-красный цвет) в положении больного лежа (поперечный срез). Широчайшая мышца спины, через которую проходит игла, окрашена темно-красным цветом, остальные мышцы — светло-красным. Поперечный срез выполнен на уровне тела позвонка LIII.
Общая методика обкалывания миофасциальных ТТ и растяжения мышц описана в томе 1 и у Travell и Simons [149]. Обкалывание ТТ в квадратной мышце поясницы выполняется в том же положении больного, что и их исследование (см. рис. 4.22). Существует два различных способа обкалывания ТТ соответственно подвздошно-реберных волокон, расположенных поверхностно, и других мышечных волокон, залегающих на значительной глубине.
Когда при поверхностной пальпации ТТ выявляются в уплотненных участках передних мышечных волокон подвздошно-реберной части квадратной мышцы поясницы (второй отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), рядом с гребнем подвздошной кости, обкалывание проводят как и в случае поверхностных ТТ, под контролем пальпации [149].
При обкалывании ТТ, выявляемых лишь при интенсивном надавливании (как это описано для второго и третьего отделов мышцы в разд. 9), поясничная область должна располагаться строго перпендикулярно по отношению к столу, на котором проводятся манипуляции. Следует тщательно оценивать направление надавливания, при котором возникает боль, характерная для ТТ.
Схема процедуры обкалывания глубоко расположенных ТТ в квадратной мышце поясницы представлена на рис. 4.29 и 4.30. Определяют латеральный край подвздошно-реберной мышцы, служащий маркером границы околопозвоночной мышечной массы, и уточняют направление, в котором будет вводиться игла. Двумя пальцами ограничивают область, надавливание на которую приводит к появлению болезненности, и этот участок кожи обрабатывают антисептиком. Кожу над квадратной мышцей поясницы слегка придавливают. Подкожную иглу № 22 длиной 62–87 мм ориентируют по направлению к поперечному отростку и проводят к болезненному участку. В тех случаях когда пациент ощущает боль, вводят 0,5–1 мл 0,5 % раствора новокаина. Часто при введении иглы в момент появления болевой реакции ощущается повышенное сопротивление мышц.
Введение иглы в ТТ обычно провоцирует выраженную болевую реакцию (симптом прыжка). Обнаружить локальную судорожную реакцию в этих глубоко расположенных участках бывает затруднительно. Наличие ТТ в квадратной мышце поясницы выявляют путем повторных введений иглы, перемещая ее всякий раз ближе к поперечному отростку. Если ввести иглу в подвздошно-поясничный угол (первый отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), то можно произвести обкалывание в области прикрепления мышцы к поперечному отростку позвонка LIV и вдоль подвздошно-поясничной связки. При введении иглы в область подвздошно-реберного угла (третий отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9) обкалывание можно произвести около поперечных отростков позвонков LII и LIII. Выше позвонка LI обкалывание проводить не следует. В тех случаях, когда это необходимо, нужно соблюдать особенную осторожность. К ХII ребру прикрепляется не только квадратная мышца поясницы, но и диафрагма [13], поэтому игла может проколоть диафрагму и плевру, что приведет к развитию пневмоторакса.
После инъекции пациент должен выполнить активные движения в полном объеме подвижности, в которых участвует данная мышца, а затем согреть мышцу горячим компрессом или грелкой. Больного следует предупредить о возможности постинъекционной болезненности в течение 1–2 дней, а также о том, что он должен избегать мышечных нагрузок по меньшей мере в течение 24 ч после обкалывания.
Игла должна быть настолько длинной, чтобы достичь верхушки поперечного отростка, поскольку в этой области также могут возникать ТТ. Игла должна всегда возвышаться над кожей. В противном случае, если игла полностью погрузится пол кожу, а больной нечаянно чихнет или же возникнет чрезмерное давление на шприц, игла может обломиться и исчезнуть под кожей. Извлечь ее можно будет лишь хирургическим путем.
Когда игла натыкается на поперечный отросток позвонка, ее кончик может изогнуться наподобие рыболовного крючка. Чтобы не повредить мышцу, при появлении ощущения «царапанья» во время перемещения иглы ее нужно сразу же удалить и заменить другой.
Sola [134] рекомендовал проводить обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы вдоль латерального края мышцы и в области прикрепления подвздошно-поясничных волокон к поперечным отросткам поясничных позвонков. Baker [2] описал значительный эффект обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы у пациента, который отмечал интенсивные боли в пояснице в течение 4 лет, несмотря на лечение химопапаином (Chymopapain).
При слабом эффекте или его полном отсутствии, а также в случае раннего рецидива болей следует обратить особое внимание на возможность существования неучтенных механических факторов, описанных в разделе 8. У больного могут также иметься системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, такие как недостаточность витаминов или других пищевых компонентов, обменные нарушения, хронические инфекции, активные аллергические процессы, сопровождающие повышение уровня гистамина, а также чрезмерное эмоциональное напряжение [147, 151].
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
В начале данного раздела описываются мероприятий по коррекции скелетных асимметрий, таких как НДНК, уменьшение размеров одной половины таза и укорочение плеч. Затем рассматриваются корригируемые постуральные нарушения, особенно те, которые сохраняются во время сна, и описываются способы исправления таких нарушений. В конце раздела представлены корригирующие упражнения, использующиеся для восстановления нормального функционирования квадратной мышцы поясницы.
В тех случаях когда ТТ развиваются в постуральных мышцах и в мышцах, несущих основную нагрузку массы тела, наличие у больного адекватного представления о собственной мышечной системе может в значительной степени влиять на исход заболевания. Больные должны научиться правильно использовать свои мышцы, не перегружая их. При этом часто приходится
