коррекции этого смещения. Более того, чем выше угол кривизны сколиоза, тем более сконцентрированными должны быть корригирующие силы, поскольку они вынуждены действовать на меньшей дистанции.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.22-4.25)
Рис. 4.22. Положение больного при исследовании квадратной мышцы поясницы:
а — положение, которое занимает пациент, если его просят просто лечь на бок. Линиями ограничено практически полностью закрытое пространство между X или XI ребром и гребнем подвздошной кости, в области которого осуществляется пальпация мышцы;
б — неполное открытие этого пространства при закидывании больным руки за голову, чтобы приподнять грудную клетку;
в — пространство полностью открывается, если под поясницу подложить валик или подушку и закинуть ногу на ногу для смещения таза в каудальном направлении. Такой широкий доступ позволяет провести пальпацию квадратной мышцы поясницы.
Рис. 4.23. Поперечные срезы на уровне квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) и других мышц (ярко-красный цвет). Места прикрепления мышцы к XII ребру видны на срезах на уровне ТXII и LI к поперечному отростку— на уровне LII, к подвздошной кости — на уровне LIV. На следующем, более нижнем срезе (не включен) будет представлена лишь подвздошно-поясничная связка, но не квадратная мышца поясницы. Единственной мышцей, которая может вклиниваться между пальцем исследователя и квадратной мышцей ягодицы во время пальпации, является широчайшая мышца спины. Пальпировать мышцу непосредственно под кожей можно лишь на уровне LIV.
(Из Carter et al. [15], адаптировано.)
Рис. 4.24. Исследование двух из четырех областей локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. Грудная клетка подтянется кверху, если больной запрокинет руку за голову и ухватится за край стола Пунктиром обозначено XII ребро, сплошной пинией— гребень подвздошной кости.
Стрелки указывают направление, по которому производится надавливание при выявлении локальной болезненности:
а — в том случае, когда мышца напряжена в незначительной степени и можно провести растягивание, гребень подвздошной кости опустится, если больной опустит ногу (на стороне поражения) на стол позади противоположной ноги. Для выявления болезненности каудальных триггерных точек большим пальцем руки надавливают по направлению вниз чуть выше гребня подвздошной кости и кпереди от околопозвоночной мышечной массы;
б — если мышца напряжена в значительной степени, ногу на стороне поражения располагают под противоположной ногой, чтобы избежать выраженной болевой реакции при растягивании мышцы. Для выявления болезненности глубоких проксимальных триггерных точек надавливание производят каудальнее XII ребра, также спереди от околопозвоночных мышц.
Рис. 4.25. Топографическая анатомия квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет). Соседние мышцы окрашены ярко-красным цветом. Пояснично-грудная фасция, располагающаяся спереди (глубже) квадратной мышцы поясницы и видимая на рисунке между этой мышцей и краем отсеченной поперечной мышцы живота. Поперечная мышца живота, широчайшая мышца спины и внутренняя косая мышца живота перерезаны и частично удалены.
Латеральный край квадратной мышцы поясницы между гребнем подвздошной кости и ХII ребром поднимается в медиальном направлении. Достигнув XII ребра, мышца проходит под латеральным краем подвздошно-реберной мышцы, направляющейся в латеральном направлении (см. рис. 4.25). Нижний латеральный отдел квадратной мышцы поясницы расположен непосредственно под кожными покровами, за исключением тех случаев, когда этот отдел бывает прикрыт волокнами широчайшей мышцы спины. В области верхнего латерального прикрепления квадратной мышцы поясницы к реберному каркасу она обычно бывает покрыта волокнами широчайшей мышцы спины и подвздошно-реберной мышцы (см. рис. 4.23). При пальпации латерального края квадратной мышцы поясницы следует помнить о том, что в некоторых случаях ее волокна достигают XI ребра [3].
При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы очень важное значение имеет положение больного. Несмотря на правильное положение больного (лежа на непораженной стороне), обнаружить ТТ в этой мышце часто бывает крайне затруднительно [124, 125, 171]. Если больной просто ложится на бок, провести пальпацию глубоких болезненных точек в квадратной мышце поясницы иногда не представляется возможным, поскольку промежуток между X ребром и гребнем подвздошной кости слишком узкий.
Если больной запрокинет руку (на непораженной стороне) за голову, грудная клетка подтянется кверху (см. рис. 4.22, б). Если больной закинет ногу за ногу таким образом, что колено ноги на исследуемой стороне окажется на столе позади колена противоположной ноги, это приведет к смещению таза в дистальном направлении и опусканию гребня подвздошной кости. Такое положение позволяет получить наиболее широкий доступ к мышце (см. рис. 4.22, в). При этом возникает натяжение, необходимое для проведения пальпации.
Однако если миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы находятся в активном состоянии, а сама мышца очень чувствительна и уплотнена, в таком положении больного мышцы становятся болезненно напряженными. При этом таз не будет смещаться относительно грудной клетки и колено на исследуемой стороне не будет касаться стола. В таких случаях ногу на исследуемой стороне следует положить на противоположную ногу.
Перед тем как начать пальпацию триггерных точек, врач должен коротко остричь ногти на пальцах, которыми он будет проводить исследование мышцы. Это позволяет избежать неприятных ощущений со стороны кожных покровов, которые пациент может ошибочно принимать за болезненность ТТ.
Одна из причин, по которым ТТ в квадратной мышце поясницы могут остаться незамеченными, заключается в том, что почти на всем протяжении мышца располагается спереди от околопозвоночной мышечной массы (см. рис. 4.23) и не доступна обычной пальпации, если проводить ее сзади. Исследование ТТ в квадратной мышце поясницы начинается с пальпации латерального отдела околопозвоночной мышечной массы, XII ребра и гребня подвздошной кости. У большинства больных единственной частью широчайшей мышцы спины, которая покрывает квадратную мышцу поясницы, является ее апоневроз, не представляющий особого препятствия для пальпации. Тем не менее в некоторых случаях толстый слой волокон широчайшей мышцы спины, покрывающий квадратную мышцу поясницы, достигает гребня подвздошной кости (см. рис. 4.23).
Исследования ТТ проводятся в трех отделах квадратной мышцы поясницы. Первый отдел располагается в глубине, в углу, образуемом гребнем подвздошной кости и околопозвоночными мышцами (см. рис. 4.24, а и 4.25). Как можно видеть на рис. 4.23 и 4.25, эта область располагается в наиболее утолщенной части квадратной мышцы поясницы, почти на уровне поперечного отростка позвонка LIV, несколько выше точки, в которой многочисленные вертикальные подвздошно-реберные и косые подвздошно-поясничные волокна сплетаются с волокнами подвздошно-поясничной связки. Как показано на рис. 4.24, при исследовании болезненности в мышце оказывают давление вглубь сразу же над гребнем подвздошной кости и спереди от околопозвоночных мышц. Давление направлено в сторону верхушек поперечных отростков поясничных позвонков. Вначале нужно действовать очень осторожно, поскольку даже незначительное надавливание на ТТ может
