риск проекционных ошибок.
По данным Clarke [16], тазовая ротация в 15° при выполнении рентгеновского снимка на расстоянии 100 см приводит к ошибке измерения менее чем в 3 мм у больных и в экспериментах с использованием скелета. Denslow и соавт. [19] не выявили ротации у 39 % из 342 больных.
Положение рентгеновской трубки
Следует учитывать два фактора: расстояние фокусирования между трубкой и пленкой, а также область, на уровне которой проходят горизонтальные рентгеновские лучи.
Увеличение расстояния фокусирования приводит к уменьшению искажения проекции без увеличения лучевой нагрузки на больного, однако требует большего тока или более длительной экспозиции. Большинство авторов используют дистанцию в 100 см. или 1 м [16, 22, 57, 72]. В одной публикации расстояние фокусирования было равным 102 см [45]. В некоторых случаях расстояние фокусирования составляет 150 см [33, 164].
При выявлении НДНК в большинстве исследований горизонтальные лучи рентгеновского пучка стараются направлять на уровень верхних отделов головок бедренных костей [6, 37, 45, 50, 164]. Существует множество самых разных мнений относительно того, каким образом можно достичь этой цели. Разные исследователи рекомендуют направлять центр пучка на область лонного сочленения [37], переднюю верхнюю подвздошную ость [164] или же на 1–2 см ниже этой ости [38]. Расстояние между передней верхней подвздошной остью или лонным сочленением и дном вертлужной впадины зависит от выраженности наклона таза вперед. В связи с этим наиболее правильным можно считать уровень, находящийся выше от верхнего края большого вертела на 1–2 см.
Щелевая сцинтиграфия, представляющая собой разновидность ортографического исследования, проводимого в положении стоя [19] (см. рис. 4.17), позволяет получить на одном снимке изображения коленных суставов, головок бедренных костей, а также непосредственно изображения суставов и всей конфигурации поясничного отдела позвоночника.
Интерпретация рентгенограмм при оценке асимметрий
Помимо НДНК, рентгенография позволяет оценить положение основания крестца, выраженность поясничного сколиоза и другие асимметрии таза и поясничного отдела позвоночника. В данном «Руководстве» при рассмотрении рентгенограмм, выполненных для оценю! скелетных асимметрий, основное внимание уделяется НДНК, положению основания крестца, тазовой ротации, угловому искривлению позвоночника, а также функциональному и стойкому сколиозу.
НДНК. Для измерения степени НДНК на правильно выполненной рентгенограмме необходимо лишь провести горизонтальную линию от верхней границы головки одной бедренной кости в сторону головки противоположной бедренной кости. Расстояние между этой линией и верхушкой головки противоположной бедренной кости и характеризует НДНК. На снимке, представленном на рис. 4.17, б, НДНК равно 17 мм. При постуральном сколиозе в 20 % происходит ротация в аксиальной плоскости, клинически проявляющаяся выпрямлением поясничного отдела позвоночника, что схематически отражено на рис. 4.17, в. Эта ротация является наглядным примером одной из наиболее типичных ошибок при попытке оценить сколиоз поясничного отдела позвоночника лишь с помощью клинического осмотра.
Плоскость основания крестца. Значимость НДНК для поясничного отдела позвоночника обусловлена тем, что НДНК вызывает соответствующий наклон основания крестца. К сожалению, точно определить плоскость основания крестца при оценке переднезадней или заднепередней проекций таза часто бывает невозможно.
Creenman [57] определяет плоскость основания крестца на рентгенограмме при помощи следующих линий, перечисленных в порядке значимости: линии, проведенной через наиболее задние отделы мыса крестцовой кости: линии, проведенной через соответствующие точки на бороздах крыльев крестцовой кости; или же линии, проведенной через внутренние углы суставных дужек крестца в месте их прикрепления к телу крестцовой кости. Heilig [65] предпочитает проводить линии или через соответствующие точки латеральнее суставного пространства между дисками LV—SI или через соответствующие точки на верхних суставных поверхностях крестца. Если они не визуализируются, то линия проводится через борозду, расположенную между телом крестцовой кости и крыльями крестца с обеих сторон.
При необходимости выполнить дополнительный снимок для лучшей визуализации области пояснично-крестцового соединения и крестцово-подвздошных суставов Greenberg [57] рекомендует проводить исследование тазовых отделов при цефалическом угле в 30°. В цитируемой публикации представлено изображение таза в положении больного лежа на спине, однако снимок был бы более информативным, если бы его выполнили в положении стоя.
Если кривизна поясничного отдела позвоночника не соответствует наклону основания креста, причиной деформации может быть тазовая асимметрия.
Тазовая ротация. На рентгенограмме в переднезадней проекции, выполненной в положении стоя, в случае тазовой ротации лонное сочленение кажется смещенным в направлении ротации (относительно остистого отростка крестца). Запирательное отверстие представляется суженным, а подвздошная ость расширенной на стороне, в которую происходит ротация. Fuberg [38] обнаружил, что у 76 % из 236 больных с НДНК и болями в спине лонное сочленение было смещено в сторону более длинной конечности. Следует различать сочетанную ротацию поясничного отдела позвоночника и таза от тех случаев, когда тазовая ротация происходит при неподвижном позвоночнике.
Тазовая ротация не более чем на 8° способна вызвать ошибку лишь в 1–2 мм при измерении НДНК при помощи рентгенографии в положении больного стоя [50]. Ротация может вызвать изменения деятельности мышц или постуральные расстройства, однако данных об исследовании этих факторов не имеется.
Клинообразная деформация. Клинообразная деформация позвонков друг относительно друга, особенно на уровне LIV—LV или LV—SI, может быть обусловлена органическими поражениями или быть следствием асимметричного напряжения мышц. Боковая деформация обычно бывает ограничена уровнем пояснично-крестцового соединения и редко отмечается в других участках поясничного отдела позвоночника. Tanz [143] обнаружил, что у лиц в возрасте от 35 до 65 лет, при отсутствии жалоб на боли в спине, боковая деформация в 6–8° отмечается во всех поясничных позвонках, за исключением Ly — S, где угол может составлять лишь 1–2°. Это означает, что любая заметная клиновидная деформация в области пояснично-крестцового соединения является стойкой и не может считаться компенсаторной ротацией, регулируемой деятельностью мышц. Однако латеральная клинообразная, деформация между позвонками LIV и LV может быть как стойкой, так и компенсаторной. Наклон может происходить как в противоположном (коррекция), так и в одноименном направлениях, что вносит вклад в угловое искривление основания крестца.
Сколиоз. При обнаружении сколиоза поясничного отдела позвоночника необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, какие скелетные асимметрии вызывают этот сколиоз. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо изучить рентгенограммы с учетом факторов, представленных на рис. 4.18 [57, 65, 105]. На второй вопрос, является ли искривление функциональным или стойким, можно ответить, сравнив рентгенограммы, выполненные до и после коррекции, например, при помощи подкладки под стопу. Компенсаторные искривления обычно поддаются коррекции, а стойкие — нет. Однако напряженная квадратная мышца поясницы может обеспечивать неподвижность компенсаторного искривления таким образом, что его можно принять за стойкое.
Функциональный (компенсаторный) сколиоз, приводящий к мышечному напряжению, можно охарактеризовать по максимальному смешению позвоночника от средней линии, а также по максимальному углу кривизны. Расстояние, на которое позвонки смешаются от средней линии давления массы тела, определяет выраженность мышечных усилий, необходимых для
