Рентгенография, выполняемая в вертикальном положении, помогает разрешить сомнения в диагностически сложных случаях.
При наличии интереса к НДНК как таковой можно оценить асимметрию различных парных образований костной системы нижних конечностей. В положении стоя можно оценить постановку стоп и высоту расположения надмышелков с обеих сторон. В положении лежа на спине с пятками, приведенными к ягодицам, разница в уровне расположения колен (длина голеней) становится более заметной [156]. В положении сидя, прислонившись к спинке сиденья, можно по уровню расположения коленей увидеть разницу в длине бедер.
При исследовании асимметрии таза и НДНК могут оказать помощь различные сравнительные асимметрии. Размеры одной половины лица могут быть меньше, что лучше всего заметно при сравнении расстояний между наружными углами глаза и рта с обеих сторон. Искривление таза часто приводит к смещению оси плечевого пояса, наиболее заметному при пальпации костных ориентиров с обеих сторон, например акромиально-ключичных суставов или нижних углов лопаток. Можно впасть в заблуждение, если одна верхняя трапециевидная мышца сокращена и напряжена или если сокращение передней зубчатой или малой грудной мышц приводит к ротации или выпячиванию лопатки на одной стороне. Больной может вспомнить, что ему советовали укоротить один рукав или брючину, или говорили, что юбка сидит косо. Часто стопа более короткой ноги имеет меньший размер, чем стопа другой ноги. Больной, как правило, приучается определять размер обуви при покупке по большой стопе и знает о проблемах, которые последуют, если этого не сделать.
Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (рис. 4.18 и 4.19)
Рис. 4.18. Простые и комбинированные искривления (скелетные асимметрии) нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника по данным рентгенографического исследования (вид спереди). Красным цветом обозначены органические (стойкие) асимметрии, черным цветом — компенсаторные (функциональные):
а — нормальное, симметричное положение нижних конечностей и таза с выпрямленным позвоночником;
б — укороченная правая нога, симметричный таз, компенсаторное искривление позвоночника;
в — равная длина нижних конечностей, тазовая асимметрия, компенсаторное искривление позвоночника;
г — равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление позвонка Lv вправо на уровне основания крестца, компенсаторное искривление позвоночника;
д — равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление позвонка Liv вправо от позвонка Lv (возможно, мышечного происхождения) с компенсаторным искривлением поясничного отдела позвоночника;
е — комбинация укороченной правой нижней конечности, симметричного таза и углового искривления позвонка Lv влево от позвонка S, поэтому искривления позвоночника не происходит;
з — редкая комбинация. Выраженность тазовой асимметрии превышает степень укорочения правой ноги, что приводит к наклону основания крестца влево и образованию компенсаторного искривления позвоночника; и — на удивление частая комбинация укорочения правой нижней конечности и смещения позвонка Lv влево от позвонка SI, при отсутствии тазовой асимметрии. Такое органическое угловое искривление приводит к формированию компенсаторного искривления позвоночника в направлении, противоположном тому, которое отмечалось бы при наличии лишь неравномерности длины нижних конечностей.
Каждая из представленных асимметрий встречается одинаково часто справа и слева.
Рис. 4.19. Деятельность мышц, приводящая к образованию S- или С-образного функционального сколиоза для компенсации наклона основания крестца в сторону при неравенстве длины нижних конечностей:
а и д — иллюстрируют неустойчивость и нарушение равновесия, возникающие при отсутствии компенсаторного мышечного напряжения, уравновешивающего смещение основания крестца;
б — выравнивание поясничного отдела позвоночника квадратной мышцей поясницы. Сила 1 сближает XII ребро с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной конечности. Основание грудного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отношению к тазу;
в — выравнивание грудного отдела позвоночника латеральными грудными мышцами. Сила 2 опускает область плечевого пояса на стороне более короткой ноги. Основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении от основания грудного отдела позвоночника, приводя к формированию S-образного сколиоза;
г — выравнивание шейного отдела позвоночника латеральными мышцами шеи. Сила 3 способствует расположению головы над центром тяжести тела, восстанавливая равновесие и баланс зрительных осей;
е — выравнивание пояснично-грудного отдела позвоночника латеральной мускулатурой туловища. Сила 4 на стороне более длинной ноги, по-видимому, обеспечивается одноименной квадратной мышцей поясницы. Эта деятельность приводит к сближению плечевого пояса с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной ноги. При этом основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отношению к искривленному тазу;
ж — окончательное выравнивание при помощи латеральных мышц шеи (сила 5, аналогичная силе 3, но направленная в противоположную сторону);
з — устранение необходимости в функциональном сколиозе путем коррекции неравенства длины нижних конечностей путем подкладывания под более короткую ногу какого-либо предмета определенной толщины.
Миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы могут сохраняться в течение длительного времени под влиянием любой асимметрии скелета, приводящей к искривлению основания поясничного отдела позвоночника, поскольку именно квадратная мышца поясницы является первоочередным участником формирования компенсаторного сколиоза. Обеспечение соответствующей кривизны поясничного отдела позвоночника, необходимой для поддержания равновесия, приводит к перенапряжению этой мышцы. Примеры компенсаторного сколиоза с рентгенографическими иллюстрациями весьма поучительны [16, 22, 37, 38, 40, 43, 45, 46, 57, 63, 67, 105, 142].
Скелетные асимметрии, которые приводят к изгибам поясничного отдела позвоночника, могут развиться как в самом поясничном отделе, так и в области таза или нижних конечностей. Асимметрии позвоночника и таза могут быть органическими и функциональными. Функциональные (компенсаторные) изменения обратимы. Органические (стойкие) асимметрии могут быть исправлены, как правило, лишь хирургическим путем. Наиболее частой и легко выявляемой причиной искривления основания крестца является НДНК. Выраженность поясничного сколиоза оценивается рентгенографически по углу между плоскостью основания крестца и плоскостью окончания двигательного нерва (концевая пластинка) на уровне наиболее измененного поясничного позвонка [41].
На рис. 4.18 проиллюстрированы отдельные виды асимметрий и их комбинации. Стойкие асимметрии, например идиопатический сколиоз детского возраста или постгравматические локальные изменения [47], лучше всего выявляются при рентгенографии, выполняемой в положении лежа. В отличие от них функциональные асимметрии можно обнаружить лишь при проведении рентгенографии в положении стоя. (Методы получения изображения в вертикальном положении будут представлены в этой же главе несколько позже.) В положении стоя НДНК обусловливает наклон таза и основания крестца на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б), что вызывает отклонение нижних отделов позвоночника в эту же сторону. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника способствует восстановлению равновесия и выпуклостью направлен к более короткой ноге.
Как свидетельствуют рентенографические данные Northup [112], компенсаторный сколиоз достигает максимума, когда больной стоит прямо, опираясь на короткую
