каким образом комбинация аксиальной ротации поясничных позвонков и наклона в сторону, приводящая к кажущемуся ровным положению остистых отростков, может скрыть наличие сколиоза при клиническом осмотре.
(Из Friberg [38], с разрешения.)
Существует множество признаков, помогающих выявить наличие НДНК и сторону поражения у больных, находящихся в положении стоя. Ни один из этих признаков не может быть единственно верным сам по себе, но их наличие или отсутствие помогает определить различные условия. При обследовании больного в положении стоя необходимо проверить асимметрию позы (осмотрев все отделы нижних конечностей), наличие сколиоза поясничного отдела позвоночника, высоту расположения гребней подвздошной кости, наличие искривления плечевого пояса, а также связанную с ними асимметрию туловища»
Асимметрия позы представляет собой чувствительный индикатор асимметрии туловища, отражающейся неблагоприятным образом на мышцах. При НДНК в положении стоя пациент испытывает определенный стресс, так как естественные попытки исправить асимметрию приводят к длительным чрезмерным нагрузкам на мышцы. Больной может пытаться различными способами выровнять таз и выпрямить позвоночник. В одном случае можно отставить стопу более длинной ноги вперед или в сторону, что позволяет сильнее опираться на короткую ногу [67]. Это очень заметно при осмотре больного в положении стоя.
Неравномерную нагрузку массы тела на нижние конечности можно выявить, попросив больного «перенести вес равномерно на обе ноги», поставив его на двое разных весов [92, 97]. Если нагрузка на одни весы превышает нагрузку на другие весы более чем на 5 кг, это свидетельствует о патологической асимметрии позы [97]. Сходная картина может наблюдаться также при поражении краниоцервикального сочленения [97].
Функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника обычно развивается на фоне НДНК и является основной асимметрией, отмечающейся при перегрузке квадратной мышцы поясницы. К сожалению, при осмотре больного выраженность кривизны поясничного отдела позвоночника может казаться уменьшенной или, наоборот, слишком большой из-за ротации поясничного отдела позвоночника при сгибании туловища в сторону. Можно видеть, что остистые отростки расположены как будто бы по прямой линии, хотя позвоночник на самом деле искривлен («вогнутая боковая ротация», описанная Steindler в 1929 г.) [137]. Может также отмечаться противоположная ситуация, при которой ротация позвоночника усиливает выраженность сколиоза. Истинный характер поражения можно уточнить при рентгенографии, что проиллюстрировано на рис. 4.17, б, в. Этот феномен был очень хорошо описан Friberg [36, 38] и Gnce [59].
Одним из ортопедических приемов выявления неравенства длины нижних конечностей является измерение наклона таза во фронтальной плоскости по отношению к уровню гребней подвздошных костей к вертикальной оси позвоночника (визуально и при помощи рентгенографии позвоночника в положении бального стоя). Перекос таза (наклонное положение гребня подвздошной кости) и НДНК прямо связаны с наклоном основания крестца и позвонком LV, имеющими большое значение для квадратной мышцы поясницы [41]. К сожалению, непосредственное измерение относительного уровня расположения гребня подвздошной кости не позволяет однозначно судить о НДНК и уровне основания крестца. Смещение уровня гребней свидетельствует лишь о наличии определенной асимметрии.
При вовлечении квадратной мышцы поясницы, если один из гребней подвздошной кости расположен существенно выше другого, следует исключать поражение, обусловленное смещением тазовой кости вверх [58], клиническая картина которого может напоминать таковую при НДНК.
Из 50 больных с НДНК, превышающей 10 мм по данным рентгенографии, уровень расположения гребней подвздошной кости не соответствовал НДНК в 12 (24 %) случаях [16]. Fisk и Baigent [33] отметили аналогичное несоответствие у 26 % из 31 больного с НДНК. Inglemark и Lindstrfim [72] обнаружили, что из 370 больных с рентгенографически подтвержденными поражениями нижних отделов позвоночника у 72 % отмечалась тазовая асимметрия и укорочение конечности на той же стороне. В этих случаях диагностика, основанная лишь на оценке высоты расположения гребней подвздошных костей, могла бы привести к ошибочной переоценке выраженности НДНК. Эти авторы [72] сделали вывод, что диагностика НДНК лишь на основании измерения относительного уровня расположения гребней подвздошной кости недостоверна.
Изучив взаиморасположение передней и задней верхних подвздошных остей в положении стоя и сидя, Fisk и Baigent [33] пришли к аналогичному выводу, отметив, что клиническая опенка длины нижних конечностей с использованием тазовых ориентиров практически невозможна.
Gofton [49] сопоставил клинические критерии с рентгенографическими данными и сделал вывод, что для постановки диагноза НДНК необходимо наличие трех факторов: (1) выпячивания кнаружи верхнего отдела бедра более длинной ноги; (2) сколиоза и (3) разницы в уровне гребней подвздошной кости при пальпации. Тем не менее следует помнить о том, что первые два фактора на стороне вогнутости позвоночника могут быть следствием сокращения квадратной мышцы поясницы под влиянием миофасциальных ТТ (см. рис. 4.9). Следовательно, перед выявлением асимметрии следует инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы.
При выявлении НДНК можно также анализировать уровни расположения больших вертелов в положении стоя. Однако Hoskins 170] был впечатлен тем, с какой частотой неравномерное угловое искривление шейки бедренной кости (варусная или вальгусная деформация тазобедренных суставов) может приводить к ошибочной диагностике при использовании этой методики.
Многие часто используемые методы оценки НДНК и способов необходимой коррекции для разгрузки квадратной мышцы поясницы и предотвращения ее чрезмерного напряжения при различных позах очень неточные и не могут применяться при осмотре больного в положении лежа. В современной литературе приводятся следующие данные.
Доказано, что многие методы определения НДНК являются не только неточными, так как исследователь может ошибиться на ±10 мм и больше [16, 105, 110], но часто и ложно ориентирующими [33, 34, 43, 164]. Измерение расстояния между передней верхней подвздошной остью и медиальным надмыщелком может быть информативным [7], но должно использоваться лишь в качестве косвенного признака из-за значительных индивидуальных вариаций строения таза. Как указывали Travell и Simons [150], установление НДНК в положении больного лежа при разгрузке позвоночника не всегда позволяет учесть напряжение квадратной мышцы поясницы, что иногда приводит к грубым ошибкам [120]. Ошибочные и ложно ориентирующие данные можно получить при использовании методики измерения расстояния между тазобедренным и голеностопным суставами [16, 110], а также при сопоставлении уровней расположения медиальных надмыщелков с обеих сторон [5, 164]. Пять врачей провели осмотр больных в положении стоя [43]. При сопоставлении данных клинического осмотра с результатами рентгенографического исследования было отмечено, что более половины (53 %) из 196 клинических результатов измерения НДНК у 21 человека с болями в пояснице отличались от рентгенографических более чем на 5 мм. В 13 % наблюдений сторона укорочения нижней конечности была определена неверно.
Из сказанного становится ясно, что ни один из перечисленных критериев (неравномерность расположения гребней подвздошной кости, передней и задней верхних подвздошных остей или больших вертелов) не является достоверным для диагностики асимметрии туловища, но каждый из них вносит свой вклад в общую картину.
