Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах — поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну из сыворотки в результате транссудации через воспаленную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограничен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей степени способны проникать в слюну.
Факторами, усиливающими поступление сывороточных иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные процессы слизистой оболочки рта, ее травма, местные аллергические реакции, возникающие при взаимодействии IgE-антител (реагины) с соответствующими антигенами. В подобных ситуациях поступление большого количества сывороточных антител к месту действия антигена является биологически целесообразным механизмом усиления местного иммунитета.
Глава 4
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Целью клинического обследования больного является правильная постановка диагноза, что необходимо для успешного лечения больного. Следует отметить, что обследование полости рта является одним из звеньев общего обследования больного.
Обязательным условием в достижении поставленной цели является сбор фактического материала. В стоматологии применяются разнообразные методы: расспрос больного (сбор анамнеза) и его близких (при необходимости), осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, различного рода лабораторные (клинический анализ крови, биохимические, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы.
Принято считать, что расспрос больного и приемы объективного исследования, не связанные с применением различного рода лабораторных и инструментальных методов, являются главными. Методы, основанные на достижениях физики, химии и других наук (рентгенологический, электрофизиологические, цитологические и др.), считают дополнительными, или вспомогательными на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования.
4.1. РАССПРОС
• Расспрос больного — собирание анамнеза — является первым и очень важным этапом обследования больного. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки заболевания, расспрос позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения.
Правильно проводимый расспрос больного в большинстве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами исследования.
Однако не следует и переоценивать роль расспроса. Дело в том, что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу на самые незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие не придают отклонениям особого значения. В этой связи следует указать на важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и строится расспрос больного.
Жалобы. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Методика их собирания может быть различной. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления заболевания, причины усиления болевых ощущений, если они бывают, характер течения заболевания. Следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно Возможно, что и в данный момент больной применяет какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло.
Перенесенные заболевания. В связи с тем что некоторые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных или сопутствующих заболеваний или могут влиять на течение заболевания рта, необходимо выяснить, как чувствует себя больной и какие он перенес заболевания. При этом не следует ограничиваться перечислением перенесенных заболеваний; важно уточнить время (год, месяц, а иногда и день) перенесенных или сопутствующих заболеваний, их продолжительность, ремиссии, осложнения. Уточнение срока общего заболевания нередко позволяет установить причинно-следственную связь с изменениями в полости рта.
Условия труда. Во время расспроса больного важно установить условия труда, так как профессиональные вредности (производство кислот, кондитерских изделий) могут способствовать развитию поражений твердых тканей зуба, возникновению гингивита и заболеваний слизистой оболочки рта.
Аллергологический анамнез. В связи со значительным увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к препаратам, продуктам или другим факторам, в процессе сбора анамнеза этот момент необходимо уточнить. Наличие аллергологического («аллергического») анамнеза может помочь в уточнении диагноза, и это обязательно нужно учитывать при проведении лечения, особенно при назначении лекарственного препарата.
Болевой симптом. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который чаше всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление факта наличия боли еще не определяет диагноза, так как боль может возникать при заболевании зубов (кариес, пульпит и периодонтит), болезнях пародонта и слизистой оболочки рта.
Выяснение причины возникновения, усиления или прекращения, характера (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), времени появления (ночное, дневное время), сконцентрированности (локализованные или иррадиирующие) боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза.
Болевой симптом при поражении твердых тканей зуба, пульпите и периодонтите. Боли могут возникать под влиянием внешних раздражителей — механических, химических, температурных, что характерно для эрозии тканей зуба, кариеса и пульпита, а также без воздействия указанных раздражителей (так называемые самопроизвольные), что характерно для пульпита, периодонтита и лицевых болей.
Если боли возникают в результате воздействия того или иного раздражителя, необходимо выяснить их характер и длительность, так как продолжительность болей зависит от наличия изменений в пульпе зуба. Нормальная пульпа реагирует на механические, химические и температурные раздражители возникновением боли, однако она кратковременна и после устранения раздражителя быстро проходит. Такая реакция характерна для кариеса, эрозии, гиперестезии тканей зуба, при которых пульпа зуба не воспалена. При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители (механические, химические и температурные) возникают продолжительные боли, которые не прекращаются и после их устранения.
При наличии самопроизвольных болей (возникающих без воздействия внешних раздражителей) также важно выяснить их продолжительность, так как они могут быть прерывистыми (приступообразные) и непрерывными (постоянные). Постоянные боли — пульсирующие и дергающие — характерны для периодонтита и пародонтита острого и в стадии обострения. Прерывистые или приступообразные боли характерны для пульпита. При этом приступы могут быть кратковременными (несколько минут) иди продолжительными, обязательно имеются «светлые» промежутки, когда боль полностью отсутствует. Приступообразные боли наблюдаются не только при воспалении пульпы, но и при невралгии ветвей тройничного нерва и других черепных нервов.
Важное диагностическое значение имеет время появления самопроизвольных болей. Так, ночные приступообразные боли характерны для пульпита, в то время как при невралгии тройничного нерва приступы возникают только в дневное время.
Определение локализации боли также имеет диагностическое значение. При периодонтите больной точно показывает пораженный зуб, в то время как при пульпите с самого начала его возникновения локализация болей неопределенная («отдает» в висок, ухо, зубы другой челюсти).
Следует отметить, что при диагностике имеет значение не только интенсивность боли, но и продолжительность, локализация и время ее возникновения. Сильная, но кратковременная боль от раздражителей — это нормальная реакция пульпы, а не очень интенсивная, но продолжительная боль в ночное время — это признак наличия изменений в пульпе.
Из сказанного следует, что при кариесе, пульпите и периодонтите характер болей различный, что и определяет жалобы больного. Однако в ряде случаев жалобы могут быть неопределенными, что затрудняет постановку диагноза. Если к этому добавить, что жалобы на боли различного характера возникают при невралгии, воспалении верхнечелюстной пазухи и других заболеваниях, а также нарушении общего состояния, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики.
