Из сказанного следует, что при кариесе, пульпите и периодонтите характер болей различный, что и определяет жалобы больного. Однако в ряде случаев жалобы могут быть неопределенными, что затрудняет постановку диагноза. Если к этому добавить, что жалобы на боли различного характера возникают при невралгии, воспалении верхнечелюстной пазухи и других заболеваниях, а также нарушении общего состояния, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика проводится с теми заболеваниями, которые по своему клиническому проявлению в чем-то схожи между собой. Для этого используются данные объективного исследования, Однако к моменту объективного исследования врач должен предполагать диагноз и наметить перечень заболеваний, от которых его необходимо отдифференцировать.
Симптомы при болезнях пародонта и слизистой оболочки рта. Если пациент жалуется на кровоточивость десен, наличие или появление припухлости, подвижность зубов, то необходимо выяснить его общее состояние, самочувствие, характер питания, условия жизни и условия труда. Выясняют, когда появились первые симптомы заболевания, а также новые признаки болезни (подвижность зубов, запах изо рта, гноетечение и др.). Устанавливают причину удаления зубов (вследствие их разрушения или из-за подвижности) и время удаления; проводилось ли лечение, его методы, эффективность. Выявляют наличие вредных привычек (жевание на одной стороне), профессиональных вредностей. При наличии протезов выясняют время их изготовления, удовлетворяют ли они больного. Расспрашивают, как он чистит зубы (регулярно, нерегулярно, какой щеткой, продолжительность).
Кровоточивость десен и подвижность зубов могут быть следствием и проявлением нарушения обменных процессов в организме (гиповитаминозы, сахарный диабет и др.). При жалобах больного на неприятные ощущения в языке или других участках слизистой оболочки (жжение, пощипывание, онемение), болезненность и появление образований (пузырь, язва, эрозия) следует очень внимательно отнестись к его общему состоянию. Утомляемость, головные боли, головокружение, повышение температуры тела могут быть симптомом общего заболевания.
К стоматологу нередко обращаются лица с болезнями крови, гиповитаминозом, сифилисом, туберкулезом, красной волчанкой и жалуются на те или иные изменения в полости рта. В таких случаях при расспросе необходимо выявить состояние других слизистых оболочек, кожного покрова, так как они также могут быть поражены (множественные поражения). Следует также установить возможность наследственных заболеваний, воздействия промышленных вредностей (свинец, ртуть, фосфор и др.), токов УВЧ.
Необходимо обратить внимание на функцию слюнных желез. Слюна при ее нормальном выделении является фактором, способствующим нормальной функции органов и тканей полости рта, а при гипосаливации создаются условия развития патологических процессов и болезней. Слюноотделение может быть пониженным (гипосаливация) или полностью отсутствовать (ксеростомия). При этом важно определить степень увлажненности слизистой оболочки глаз, носа, так как сухость полости рта может быть самостоятельной нозологической единицей или одним из признаков синдрома, например Шегрена, Костена. Может встречаться гиперсаливация — повышенное слюноотделение, которое имеет место при ящуре, интоксикации солями меди. Однако следует отличать истинную гиперсаливацию от ложной, когда у больного возникает ощущение избыточного слюноотделения. Ощущение избытка слюны, или ложная гиперсаливация, возникает при затруднении глотания слюны, когда она пенистая, тягучая. На самом деле может быть не избыток слюны, а недостаток (гипосаливация). Это надлежит уточнить при осмотре полости рта. Функцию слюнных желез следует проверить при множественном кариесе, а точнее при интенсивном приросте кариеса зубов.
Особое внимание следует обратить на появление на эмали белых кариозных пятен в пришеечной области.
Неприятный запах изо рта нередко является причиной обращения к врачу, а еще чаще выявляется при беседе с больным. Чаше всего дурной запах изо рта возникает при воспалении десневого края, при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, а также при таких заболеваниях слизистой оболочки рта, как язвенно-некротический гингивостоматит, многоформная экссудативная эритема и др. При наличии многих разрушенных зубов и плохом гигиеническом состоянии полости рта в большей или меньшей степени имеется неприятный запах изо рта. Причиной этого могут быть общие заболевания и наличие очага хронической инфекции — хронического воспаления миндалин, болезней верхних дыхательных путей (озена), распад злокачественных образований и легких (бронхоэктазии), заболевания желудочно-кишечного тракта (анацидный гастрит, рак желудка, гепатит, цирроз печени), нарушения обмена веществ (сахарный диабет, цинга и т. д.).
Больные могут жаловаться на нарушение вкуса — понижение. отсутствие или извращение вкусовых ощущений. При этом важно выяснить давность этих нарушений, наличие сопутствующих или перенесенных заболеваний и установить связь с ними. Это важно потому, что потеря вкуса чаще может быть следствием поражения центральной нервной системы или изменением рецепторного аппарата.
4.2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Объективное обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительных методов.
4.2.1. Осмотр
Цель осмотра — выявить изменения в челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации (профилактические осмотры). Диспансеризация является оптимальной формой организации стоматологической помощи, когда врач выявляет ранние формы заболевания до перехода их в глубокие изменения и проводит лечение или определяет объем профилактических мероприятий.
Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.
4.2.1.1. Внешний осмотр
При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может меняться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы; при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица (отек Квинке). Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки рта или появление каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кожные покровы.
При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз.
Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики.
Цвет кожи зависит не только от количества гемоглобина крови, но также и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи пациента. Поэтому в большинстве случаев степень окраски слизистых оболочек (глаз, полости рта) служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Помимо анемии, бледность кожи наблюдается при болезнях почек. Бледность почечных больных обусловлена не только почечной анемией, но также и отеком кожи и особенно плохим кровоснабжением ее. Кожа при этом теплая в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеванием сердца.
У больных микседемой кожа бледная и морщинистая с утолщенным эпидермисом, чем отличается от кожи больных с заболеванием почек и сердца.
Резкое покраснение кожи и слизистой оболочки при подицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов слизистых оболочек. Издавна известно покраснение лица при алкоголизме, которое обусловливается умеренной подицитемией и частично расширением сосудов (недекомпенсированный цирроз печени).
Цианоз лица, губ, слизистых оболочек следует разделять на истинный и ложный. Истинный цианоз появляется в тех случаях, когда в крови находится значительный процент восстановленного гемоглобина, а также при длительном приеме и в больших дозах определенных химических лекарственных веществ (сульфаниламиды, фенацетин, антифебрин, нитриты, производные анилина, висмута нитрат основной, анальгетики). Истинный цианоз как симптом полиглобулии наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.).
