18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.
При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает так же, как и при удалении инородных тел. При удалении патологических образований, связанных с тканями (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.
Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных патологических образований (распавшиеся ткани, свертки, псевдомуцин, экссудат), производится рукой, салфеткой или ложкой. Ассистент обеспечивает при этом хирургу возможность полноты их удаления путем организации хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.
Удаление жидких патологических образований производится путем их аспирации. Ассистирование при этом описано выше.
Имплантация инородных тел. К инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии относятся в основном некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины для закрытия дефектов брюшной стенки, протезы для брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при фиксации вшиваемых инородных тел -такое же, как и при соединении тканей. При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный его конец на весу и затем подает его хирургу.
Пока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа, препятствуя его смещению. Ассистент отпускает дренаж, как только он выпрямился и принял нужное положение.
При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или с помощью инструмента до того момента, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих дренажей.
Перемещение тканей и органов. Хирургическая дислокация тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией и без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается в удерживании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их окончательной фиксации. Удерживание производится рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. Прием нетруден при отсутствии натяжения. При натяжении следует дозировать усилие, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше удельное натяжение в каждой точке. Поэтому в таких случаях надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подтягивать за все "держалки", за все фиксирующие инструменты. При этом надо выпятить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.
Одним из видов дислокации органа является его пережатие или растяжение, однако эта манипуляция обычно не требует помощи ассистента.
Рассечение и разъединение тканей. Нарушение целости тканей организма является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипуляция осуществляется острым путем (собственно рассечение), тупым путем (разъединение) и с помощью электроножа или лазерного скальпеля, т.е. с помощью термической деструкции тканей.
Рассечение в большей мере, а термическая деструкция в меньшей сопровождаются кровотечением. Впрочем, разъединение тканей тупым путем может происходить совершенно бескровно.
Ассистирование при рассечении тканей сводится к следующему:
- разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;
- осушение раны;
- участие и помощь при выполнении гемостаза;
- защита окружающих тканей от режущих инструментов.
При поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана имеет большую длину, то целесообразно по мере рассечения тканей вкладывать в нее салфетки последовательно и оставлять их в ране до возвращения к этому участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны салфетку удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или коагулируют.
Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью марлевых предметов и с помощью металлических инструментов (зонд Кохера, диссектор, ножницы - путем разведения их браншей и т. п.). Этому может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Ассистент при тупом разъединении тканей последовательно отводит их в стороны, стремясь к тому, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал строго в нужном слое между ними. Если на пути появляются расположенные поперек сосуды либо тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, необходимо убедиться в том, что они могут быть пересечены. Отведение разъединяемых тканей ассистент осуществляет руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъединяемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками, захватывая их между концами II-V пальцев и лучевым краем I пальца и кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 19). Разъединение тканей тупым путем также может быть бескровным, но может сопровождаться значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушение такой поверхности с помощью марли или электроотсасывателя - одна из важнейших задач ассистента.
19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.
По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля ассистент укрывает коагулированные поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида или раствором новокаина.
Перевязка тканей и органов. Наиболее часто перевязывают кровеносные сосуды, в том числе с окружающими их тканями. Из органов в абдоминальной хирургии чаще всего перевязывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, протока желчного пузыря, мочеточника. Перевязывают и непересеченные протоки, и даже кишку. Техника наложения лигатуры приводилась выше. Ассистирование при лигировании зависит от следующих условий.
Перевязка без предварительного наложения кровоостанавливающего зажима. При этом хирург подводит лигатуру под перевязываемое образование, после чего формирует узел. Лигатуру подводят с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и др.). Конец нити выводится иод перевязываемое образование, и, как только он покажется со стороны, противоположной введению инструмента, ассистент захватывает этот конец пинцетом, а хирург, отпустив нить, выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Подтягивание такой нити за ее конец, т. е. протягивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием через неровный канал в тканях, проделанный инструментом позади этого образования требует большой осторожно-сти, чтобы не повредить, не прорезать нитью как сам сосуд, так и прилежащие к нему сосуды. Такую нить следует подтягивать не строго вверх, а лучше под тупым углом, более полого. При узкой ране протягивание лигатуры лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое протягивание лигатуры, которая плохо скользит, приводит также к нежелательной ротации перевязываемого образования вокруг оси (рис. 20).
20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем его "обкалывания" - прошивания окружающих сосуд тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.
