20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем его "обкалывания" - прошивания окружающих сосуд тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.
Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием. Подведение лигатуры производится так же, как описано в первом случае. После снятия зажима лигатуру помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в этом месте, пока хирург не закончит формирование первого витка узла.
Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под него лигатуру.
Перед началом формирования узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем тканями (рис. 21).
21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.
а -приподняв рукоятку зажима, ассистент дает вочможность хирургу полвести под него лигатуру; затем, опустив рукоятку, помогает провести лигатуру под коней зажима; б - поворачивая зажим на себя и слегка приоткрыв его бранши, ассистент помогает хирургу расположить лигатуру в страшуляционной борозде; в - при затягивании узла ассистент приподнимает зажимом избыточную культю тканей; г - отсечение ножницами и удаление избытка культи и нитей; д - сформированная и перевязанная культя тканей.
Зажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. В момент затягивания первого витка узла ассистент синхронно с этим движением хирурга слегка раскрывает бранши зажима, освобождает ткани и дает возможность хирургу плотно дотянуть первый виток. Если культя тканей большая, то после затягивания первого витка ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго витка легла на первый. В противном случае узел может развязаться.
Если конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведения лигатуры при формировании первого витка надо как бы "выскользнуть" едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, "ускользнут" из него (рис. 22).
22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.
а - ассистент приподнимает конец зажима, помогая хирургу обвести вокруг него лигатуру; б -в момент затягивания узла ассистент, слегка приоткрыв бранши зажима, осторожно извлекает его из перевязываемой ткани; в - узел затянут.
Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием производится так же, но при формировании первого витка узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по стран гуля ционн ой борозде.
Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена - нить не удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен опустить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формирования первого витка узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим. Если первый виток все же выскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным для этой цели,-палочкой Виноградова.
При необходимости подать конец нити в глубину раны - в конец бранш диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, натягивает нить, опускает свой пинцет ниже разведенных бранш инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 23). Когда хирург захватит нить своим инструментом, ассистент отпускает ее. Попытка подвести к инструменту хирурга свободно висящий и качающийся конец ненатянутой нити, который хирург должен ловить, является технической ошибкой.
23. Подавая конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен натянуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставлять его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.
Соединение тканей механическими способами обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение тканей, как правило, производится с помощью швов, и именно эти этапы операции требуют хорошего ассистирования. Задачи ассистента при наложении швов сводятся к следующему:
- показ и подача хирургу сшиваемых тканей;
- подтягивание и при необходимости затягивание нитей;
- участие в формировании шва нужной конфигурации;
- удаление излишнего шовного материала.
Показ и подача хирургу сшиваемых тканей производятся как с помощью инструментов (пинцеты, крючки), так и рукой, в том числе с использованием швов-держал ок. Использовать марлевые тупферы при этом не следует, так как за марлю может зацепиться игла и к ней прилипают нити. Основным правилом при этом является обеспечение хирургу полной видимости всей поверхности сшиваемых тканей на протяжении вкола и выкола иглы, чтобы эта манипуляция не выполнялась вслепую. Кроме того, расположение линии шва (ее направление) должно быть удобным для оператора. Наиболее удобное направление линии шва - "на себя". Если показать одновременно место вкола и выкола иглы нельзя, то вначале ассистент показывает место вкола, а затем, отвернув ткань на иглу - место выкола. Если иглой прошивают сразу оба соединяемых образования, то ассистент сближает их. Если шов проводят поочередно ("с выколом"), то ассистент вначале показывает хирургу место вкола и выкола на одном крае соединяемых образований, для чего отодвигает противоположный край, а затем на втором крае, для чего отодвигает уже прошитый участок. При необходимости проследить ход иглы в глубине ассистент раздвигает верхние края сшиваемых пластов тканей. Если в этот момент хирургу надо переместить иглодержатель ближе к ушку иглы, то ассистент жестко фиксирует иглу в глубине раны каким-либо подходящим инструментом. При наложении послойного шва во время сшивания глубоких слоев тканей ассистент широко разводит вышележащие. При сшивании поверхностных слоев он только отводит поочередно их края.
Важной задачей ассистента во время сшивания тканей является осушение раны, обеспечивающее хирургу четкую видимость линии шва и краев (поверхностей) соединяемых тканей. Чтобы не мешать хирургу, ассистент использует для осушения паузы между вколами иглы, во время которых хирург либо меняет иглодержатель, либо поправляет положение иглы вне тканей при непрерывном шве. В любом случае к моменту вкола иглы ткани должны быть осушены и их слои хорошо видны.
При наложении металлического скобочного шва с помощью механических сшивателей (УКЖ, НЖКА, УКЛ, УО, ПКС, СПТУ и др.), производящих одномоментное наложение всех швов, основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых органов и их стенок. Так, при наложении УКЖ на желудок необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток задней его стенки. При использовании НЖКА-60 ассистент должен приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными изнутри узкими коническими концами рабочих браншей аппарата (рис. 24). При использовании УКЛ или УО - следить, чтобы прошиваемый орган при сжатии шьющих рабочих поверхностей не вышел за их пределы, так как эти участки окажутся непроши-тыми. При использовании аппаратов ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между скобочным краем тубуса и упорной головкой ("грибком"), иначе анастомоз окажется негерметичным. Кроме того, ассистент должен поддерживать эти достаточно тяжелые аппараты на весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат для круговых анастомозов, надо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри. Следует подавать аппарат к органу и более подвижный орган к менее подвижному.
24. Концами аппарата НЖКА-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.
