Наименование учреждения здравоохранения
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
1. Фамилия, имя, отчество матери
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика,
область (край) ____________________ район ____________________, город – 1, село – 2
____________________ улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________.
3. Дата рождения матери: год ____________________, месяц ____________________, число __
4. Национальность матери
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
7. Дата родов: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __ мин. __
8. Место родов
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. Пол ребенка: мальчик – 1, девочка – 2, не определен – 3
10. Ребенок родился при сроке беременности ____________________ недель
11. Которые по счету роды ____________________. 12. Которая по счету беременность ____________________
13. Который по счету родившийся ребенок у матери
14. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
15. Масса ребенка при рождении ____________________ г. Рост ребенка при рождении ____________________ см
16. Оценка по шкале Апгар ____________________ 1 мин., ____________________ 5 мин.
17. Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, определенные движения произвольной мускулатуры – 4
____________________ Линия отреза ____________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
Дата выдачи «__» ____________________ ____________________ г.
1. Фамилия, имя, отчество матери
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика,
область (край) ____________________ район ____________________, город – 1, село – 2 ____________________
____________________ улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________
3. Дата рождения матери: год ____________________, месяц ____________________, число __
4. Национальность матери
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
18. Медицинские факторы Кровотечение во время родов 07
риска настоящей беременности Роды и родоразрешение,
Анемия 01 осложнившиеся стрессом плода
Болезни системы (дистресс) 08
кровообращения 02 Роды и родоразрешение,
Болезни органов дыхания 03 осложнившиеся патологическим
Инфекционные и паразитарные состоянием пуповины 09
болезни матери 04 Другие (указать) 10
Гипертензия Не было 00
кардиоваскулярная 05 21. Акушерские процедуры
Гипертензия почечная 06 Амниоцентез 01
Вызванная беременностью Мониторинг плода 02
гипертензия 07 Стимуляция плода 03
Сахарный диабет 08 Ультрасонография 04
Болезни почек 09 Другие (указать) 05
Гидрамнион (многоводие) 10 Не производили 00
Олигогидрамнион 11 22. Осложнения
Эклампсия 12 новорожденного
Кровотечение в ранние сроки Анемия 01
беременности 13 Фатальный алкогольный
Инфекция мочеполовых путей 14 синдром 02
Недостаточность питания при Синдром мекониевой пробки 03
беременности 15 Легочная вентиляция до 30
Генитальный герпес 16 мин. 04
Недостаточность плаценты 17 Легочная вентиляция свыше 30
Rh-сенсибилизация 18 мин. 05
Крупный плод 19 Другие (указать) 06
Гипотрофия плода 20 Нет осложнений 00
Другие (указать) 21 23. Врожденные аномалии
Не было 00 (пороки развития, деформации
19. Прочие факторы риска во и хромосомные нарушения)
время беременности Анэнцефалия 01
Курение 01 Спинно-мозговая грыжа 02
Употребление алкоголя 02 Энцефалоцеле 03
20. Осложнения родов Гидроцефалия 04
Гипертермия во время родов 01 Расщелина неба 05
Предлежание плаценты 02 Тотальная расщелина губы 06
Преждевременная отслойка Атрезия пищевода 07
плаценты 03 Атрезия ануса 08
Неудачная попытка стимуляции Эписпадия 09
родов 04 Редукционные пороки
Стремительные роды 05 конечностей 10
Затруднительные роды Омфалоцеле 11
вследствие неправильного Синдром Дауна 12
положения или предлежания Другие (указать) 13
плода 06 Не было 00
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ____________________
подчеркнуть
____________________ Линия отреза ____________________
7. Дата родов: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. ____________________
8. Место родов
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. Пол ребенка: мужской – 1, женский – 2
10. Который по счету родившийся ребенок у матери
11. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
12. Врач (фельдшер, акушерка)
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о рождении
или частнопрактикующего врача
____________________ ____________________
К сведению родителей
В соответствии со ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.
Приложение 2 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106/У-98
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего
2. Возраст ____________________ 3. Дата смерти
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число __, месяц ____________________, год ____________________, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________
5. Место рождения
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти
Подпись получателя ____________________
____________________ Линия отреза ____________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ ____________________ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________
2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения: год ____________________, месяц __, число __
4. Дата смерти: год ____________________, месяц __, число __
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный – 1, недоношенный – 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении
____________________ грамм – 1, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________ – 2, каким по счету был ребенок у матери – 3, возраст матери – 4
7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:
республика, область (край) ____________________, район ____________________, город – 1,
село – 2 ____________________ улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________
8. Место смерти: республика, область (край) ____________________, район
____________________ город – 1, село – 2 ____________________
9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома – 2, в др.
месте – 3
10. Национальность умершего ____________________
11. Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда
не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4,
неизвестно – 5
12. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,
среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,
начальное и ниже – 6, неизвестно – 7.
13. Где и кем работал умерший ____________________
14. Смерть произошла: от заболевания – 1, несчастного случая,
не связанного с производством, – 2, несчастного случая, связанного
с производством, – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти
не установлен – 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или
травмы: дата травмы (отравления): год ____________________ месяц __ число __;
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать
вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2,
дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5,
прочие – 6
место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ____________________ ____________________
Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.
8. Причина смерти
I. а) ____________________ ____________________
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти)
б) ____________________ ____________________
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины)
в) ____________________ ____________________
(основная причина смерти указывается последней)
г) ____________________ ____________________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней ____________________
____________________ ____________________
____________________ ____________________
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
