9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов.
____________________ Линия отреза ____________________
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим
смерть, – 1, врачом, лечившим умершего, – 2, фельдшером – 3,
патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
17. Я, врач (фельдшер) ____________________
(фамилия, имя, отчество)
должность ____________________ ____________________
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в
медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения за
больным – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность
патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и
установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти
I. а) ____________________ ____________________
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти)
б) ____________________ ____________________
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины)
в) ____________________ ____________________
(основная причина смерти указывается последней)
г) ____________________ ____________________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней ____________________
____________________ ____________________
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности,
родов
____________________ ____________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
____________________ ____________________
____________________ ____________________
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств
о смерти.
«__» ____________________ 19__ г. Подпись врача ____________________
Печать органа ЗАГС
Приложение 3 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106-2/У-98
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
Наименование учреждения здравоохранения
Ф.И.О. частнопрактикующего врача
1. Мертворожденный – 1 ____________________. Умер на 1-й неделе жизни – 2 ____________________.
2. Фамилия, имя, отчество матери
3. Дата рождения матери: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________
4. Национальность матери
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит
в браке – 2
6. Место работы матери
7. Должность или выполняемая работа
8. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее
специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,
начальное и ниже – 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка
10. Пол: мужской – 1, женский – 2, не определен – 3
11. Дата рождения (мертворождения) год ____________________ месяц ____________________
число ____________________ час. __ мин. __
12. Дата смерти: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________ час. ____________________
мин. ____________________
13. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в др.
месте – 3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________
15. Какие по счету роды ____________________
16. Число предшествующих беременностей ____________________, из них
закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,
самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч. по
медицинским показаниям
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,
самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по
медицинским показаниям – 5
18. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель
19. Число посещений врача (фельдшера) ____________________
20. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07
Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,
Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом
плаценты 03 плода (дистресс) 08
Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,
родов 04 осложнившиеся
Стремительные роды 05 патологическим состоянием
Затруднительные роды пуповины 09
вследствие неправильного Другие (указать) 10
положения или предлежания Не было 00
плода 06
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г
25. Рост ребенка (плода) при рождении ____________________ см
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой
деятельности – 1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно
– 4
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,
несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4
28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры
риска настоящей беременности Амниоцентез 01
Анемия 01 Мониторинг плода 02
Болезни системы Стимуляция плода 03
кровообращения 02 Ультрасонография 04
Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05
Инфекционные и паразитарные Не производили 00
болезни матери 04 31. Осложнения
Гипертензия новорожденного
кардиоваскулярная 05 Анемия 01
Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный
Вызванная беременностью синдром 02
гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03
Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30
Болезни почек 09 мин. 04
Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30
Олигогидрамнион 11 мин. 05
Эклампсия 12 Другие (указать) 06
Кровотечение в ранние сроки Не было 00
беременности 13 32. Врожденные аномалии
Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации
Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)
беременности 15 Анэнцефалия 01
Генитальный герпес 16 Спинно-мозговая грыжа 02
Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03
Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04
Крупный плод 19 Расщелина неба 05
Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06
Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07
Не было 00 Атрезия ануса 08
29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09
время беременности Редукционные пороки
Курение 01 конечностей 10
Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ____________________
____________________ ____________________
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ____________________
____________________ ____________________
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) ____________________
____________________ ____________________
г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка
(плод) ____________________ ____________________
____________________ ____________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к
смерти ____________________ ____________________
____________________ ____________________
Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего
свидетельство о смерти ____________________
Запись акта о ____________________ № ____________________
(рождении, смерти (нужное вписать))
от «__» ____________________ ____________________ года
Наименование органа ЗАГС ____________________
Подпись специалиста органа ЗАГС ____________________
Дата «__» ____________________ ____________________ г. Подпись получателя ____________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
Мертворожденный – 1 Умер на 1-й неделе жизни – 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________
____________________ ____________________
2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____________________, месяц ____________________,
число ____________________, час. ____________________, мин. ____________________
4. Дата смерти: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __,
мин. ____________________
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)
____________________ район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________
7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома -
