на разные случаи и потребности пациентов. По возможности рекомендуется выбирать психоанализ, но есть и другие варианты.
Из множества моих пациентов лишь с некоторыми я работал исключительно в традиционном психоаналитическом ключе, хотя психоанализ – моя специализация.
Речь о большом разнообразии техник, к которым я прибегал при работе с психотическими или пограничными пациентами, но поговорить хотелось бы не об этом. Мне интересно, как дипломированный аналитик может с успехом использовать в своей практике другие направления. Это требуется, когда нет возможности проводить долгосрочную терапию. И результат в ходе подобного лечения часто ничуть не хуже, чем дает психоанализ.
Для начала позвольте отметить, что психотерапию не стоит совмещать с другими типами лечения, например с шоковой терапией. Это усложнит клиническую картину. Пациент будет испытывать страх перед физическим воздействием либо тайное наслаждение (или то и другое сразу), и психотерапевту будет сложно понять истинную причину его проблемы.
С другой стороны, необходимые физиотерапевтические процедуры в разумных пределах пойдут на пользу.
Следующий шаг – определить цели и задачи терапии. Мы хотим много или мало? В психоанализе мы задаемся вопросом: как далеко можно продвинуться? Однако в госпитале, где я работаю, мы, напротив, спрашиваем себя: какой минимум работы нужно выполнить? Это заставляет задуматься об экономической стороне вопроса; о том, какова основная проблема конкретной семьи или ее социального окружения. Это позволит не тратить понапрасну свое время и деньги пациента на решение второстепенных задач. Здесь нет ничего нового, но это звучит разумно, особенно принимая во внимание тот факт, что в процессе долгосрочной терапии аналитики часто упускают наличие неблагоприятных внешних условий.
Часто главная причина проблем пациента – то, что ему просто некому выговориться. Я довольно быстро понял, что для пришедшей на прием матери важно, чтобы ее внимательно выслушали. Рассказав обо всем, что ее беспокоит, она может добавить в конце: «Теперь я вижу, что заболевание моего ребенка связано с проблемами нашей семьи, и все благодаря тому, что вы позволили мне самой это осознать». Такой подход помогает не только родителям, пришедшим на прием по поводу детей; это касается и других случаев, когда взрослый человек рассказывает свою историю. Ведь психоаналитик готов слушать очень и очень долго.
Вы, конечно, знаете, что такое перенос в психоанализе. В рамках терапии пациент бессознательно переносит в свои отношения с аналитиком пережитые ранее чувства. Таким образом бессознательное постепенно выходит на уровень сознания. Перенос необходим для успешного лечения. Очень интересно изучать самые первые интервью. В начале лечения психоаналитику важно воздержаться от заумствований, на то есть причина. Пациент приходит в терапию полный ожиданий и подозрений, которые нужно высказать. Если аналитик будет слишком активен в этот момент, пациент испугается и уйдет из анализа либо попадет под влияние врача, утратит спонтанность и непосредственность.
Прежде чем продолжить, я должен познакомить вас с некоторыми другими выводами. На пациента не должны накладываться ограничения. Для психотерапевта не имеет значения его вероисповедание, культурные предпочтения или частная жизнь. Но если пациент не готов полностью открыться, он не сможет установить доверительные отношения с терапевтом. Профессиональная компетентность – важная вещь, но мало что значит, если отсутствует доверие. Об этом с предельной ясностью говорится в клятве Гиппократа.
Согласно теории, психологическое расстройство свидетельствует о нарушениях эмоционального развития личности. Цель и задачи психотерапии – обнаружить эти нарушения и помочь пациенту с ними разобраться.
Другими словами, психологическое расстройство означает эмоциональную незрелость личности; надо позволить пациенту «дорасти» до взрослого состояния, чтобы вступить в здоровые и зрелые отношения с внешним миром.
Поясняя свою точку зрения, представляю вам описание психологического заболевания в терминах личностной незрелости и простыми словами. Я выделяю три категории. Первая – психоневрозы. Сюда включены все расстройства личности, за которой на ранних этапах развития был организован надлежащий уход, благодаря чему у человека сформировалась способность контейнировать и возможность не позволять инстинктам руководить жизнью. В эту категорию можно отнести «нормальное» течение депрессии.
Вторая категория – психозы. В этом случае что-то пошло не так на самых ранних стадиях развития и вызвало нарушение базовых структур личности. Базисный дефект, как обозначил его Балинт[7], мог стать причиной младенческого или детского психоза, либо проблемы на более поздних стадиях могли обнаружить возникший ранее дефект Эго-структуры. Такие пациенты никогда не были по-настоящему здоровыми.
Третья категория располагается где-то посередине. Сюда можно отнести тех, чье развитие поначалу протекало вполне нормально, но в какой-то момент контакт с внешним миром был нарушен, что могло продолжаться длительное время. Входящие в эту категорию дети, подростки и взрослые могли бы сказать: «Все было хорошо, пока… и внешний мир обязан возместить мне ущерб». Но депривация и связанные с ней страдания не выходят на уровень сознания, поэтому в клинической картине мы имеем дело с антисоциальными наклонностями, которые могут принимать форму делинквентности и рецидивизма.
Пока нам приходится рассматривать психологические заболевания в слегка искаженном виде. С одного ракурса вы видите реактивную депрессию, которая сопровождается деструктивными желаниями одновременно с импульсами влечения в диадных взаимоотношениях (изначально младенца и матери); также вы видите психоневроз, которому свойственна амбивалентность – сосуществование любви и ненависти, присущих триангулярным взаимоотношениям (изначально ребенка и родителей), которые переживаются гетеро– и гомосексуально, в различных соотношениях.
С другого ракурса вы видите нарушения вследствие неправильного ухода за младенцем на ранних стадиях эмоционального развития. Я признаю, что некоторые младенцы требуют более специфического ухода, чем другие, но, не желая никого обидеть, тем не менее, вынужден констатировать факт, что причина возникновения заболевания в дальнейшем кроется в недостатках ухода. Здесь мы видим нарушения структуры самости и отношения к объектам. Я бы хотел остановиться на этом вопросе подробнее, но не имею возможности.
С этой же стороны мы видим разные нарушения, которые составляют клиническую картину шизофрении, или другие скрытые психотические тенденции, нарушающие нормальное течение жизни многих из нас, считающихся нормальными, здоровыми и зрелыми.
Глядя на болезнь под таким углом, мы замечаем только сильно искаженные черты в нас самих; не обращаем внимания на нюансы, которые выделяют психически больных людей в отдельную группу. Нам очевидно, что эти люди требуют особого ухода и подхода, а не только медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
С третьего ракурса наше внимание привлекают нарушения иного типа: подвергшиеся депривации люди не в состоянии разрешить свою проблему, просто пожаловавшись или потребовав возмещения ущерба. Находящиеся в этой комнате к данной категории не относятся. Большинство из нас могут сказать про своих родителей: «Они совершали ошибки, постоянно фрустрировали нас, ведь в их обязанности входило познакомить нас с принципом реальности, позволить нам развить спонтанность, креативность
