и наладить контакт с реальностью, но они никогда нас не подводили и не оставляли». При отсутствии должной поддержки со стороны родителей у ребенка в дальнейшем развиваются антисоциальные наклонности; и украденные велосипеды, и столкновения с полицией – это крики о помощи.
Я постарался максимально коротко познакомить вас с теорией, а теперь перехожу к типам психотерапии.
Категория 1. Психоневроз
В этом случае мы предпочитаем применять психоанализ для выведения на уровень сознания вытесненного бессознательного материала. В результате мы имеем дело с переносом разнообразных внутренних переживаний пациента. При благоприятном исходе снижаются и становятся менее ригидными инстинктивные защиты против тревоги и ее имажинативная проработка, в результате чего пациент получает возможность целенаправленно контролировать свою тревогу.
Категория 2. Недостатки раннего ухода за ребенком
В этом случае необходимо предоставить пациенту возможность заново пережить состояние крайней зависимости, соответствующее младенческому периоду. Подобный опыт можно получить не только в рамках психотерапии, но и, например, в дружбе, в ситуациях, требующих медицинского ухода по причине болезни, в результате получения эстетического наслаждения или в религиозном экстазе. Семья, осуществляющая уход за ребенком, предоставляет ему возможность уйти в регрессию зависимости даже к инфантильному уровню. Это нормальная практика функционирования семьи в рамках социальной среды. Согласитесь: одним детям комфортно жить в своих семьях и постепенно укреплять собственную независимость, в то время как другие добирают недополученное в детстве в процессе психотерапевтического лечения.
Сюда можно отнести работу профессиональных служб, которые оказывают требуемую профессиональную помощь и обучают необходимым навыкам родителей и социальные объединения. Социальный работник, конечно, не психотерапевт согласно критериям категории 1. Однако он способен помочь пациентам из категории 2.
Большую роль во взаимоотношениях матери и младенца играет так называемый холдинг. Его можно понимать буквально как ношение на руках, а в более широком смысле это процесс ухода за младенцем. В обоих случаях холдинг – деликатный процесс, требующий внимательного отношения и исполнения. Постепенно ребенок достигает уровня развития, когда он готов познакомиться с принципом реальности, который сначала вступает в противоречие с принципом удовольствия (заставляет отказаться от ощущения всемогущества). Семья продолжает осуществлять холдинг, а общество поддерживает семью.
Родители или социальные объединения обеспечивают холдинг, способствуя нормальному процессу развития. Этому процессу в норме подвержены все люди, кроме случаев, когда нормальному развитию мешают повторяющиеся неблагоприятные внешние обстоятельства. Нормальное развитие связано с понятием «интеграция», когда психические процессы находятся в согласии с физиологическими изменениями и формируется отношение к объектам. Помешать этому могут недостаточный холдинг и препятствия на пути выражения творческого импульса личности.
Категория 3. Депривация
Если пациенты в прошлом подверглись депривации, к ним нужен особый подход. Человек может иметь нормальную, невротическую или психотическую структуру личности. Паттерн поведения может быть неясен, но когда возрождается надежда, мальчик или девочка начинают демонстрировать симптомы (украл(а) сам(а) или украли у него(нее), проявил(а) деструктивность или стал(а) объектом деструктивных намерений), требующие реакции окружения. Как правило, это наказание, но пациент больше нуждается в понимании и возмещении. Как я уже сказал, чаще всего сделать это не представляется возможным, поскольку большая часть материала скрыта от сознания. Однако серьезная проработка ранних проявлений антисоциальных наклонностей способна подсказать ключ к решению проблемы. Начинать изучать делинквентность следует со случаев демонстрации антисоциального поведения относительно здоровыми детьми, живущими в благоприятных условиях. В этом случае появляется возможность установить факт депривации и возникновения невыносимых страданий, в дальнейшем повлиявших на процесс развития ребенка. (У меня есть опубликованный материал, который, если будет время, я приведу в качестве примера.)[8]
Проблема в том, что общество вынуждено мириться со всеми проявлениями антисоциальных наклонностей, которые сформировались как результат нежелания или невозможности установить причину их возникновения. Антисоциальное поведение затем принимает формы устойчивой делинквентности. Чтобы контролировать ситуацию, нужен специализированный подход, который бывает двух типов:
1. Уход за такими детьми с надеждой на их социализацию.
2. Содержание таких детей в специализированных условиях при ограничении контактов с внешним миром до достижения взрослости, что, скорее всего, приведет к повторению конфликта с обществом. В рамках учреждений данного типа при наличии строгого контроля удается избегать рецидивов.
Ответственность за воспитание детей с трудностями адаптации опасно возлагать исключительно на специализированные исправительные центры, какими бы надежными и профессиональными они ни были.
На основании сказанного можно сравнить три перечисленных типа психотерапии.
Безусловно, при необходимости практикующий психиатр должен уметь переключаться с одного вида терапии на другой либо использовать интегрированный подход.
Для лечения заболеваний психотического типа (категория 2) нужно организовать надлежащий холдинг, включая, если потребуется, физический уход. Профессиональный терапевт или сиделка компенсируют недостатки своевременной заботы. Как сказал один мой друг (покойный Джон Рикман): «Безумие не заразно». И тому есть две причины – степень выраженности заболевания пациента и способность окружения сопротивляться симптомам. С этой точки зрения в обществе гораздо больше больных, чем среди тех, кто вынужден находиться в психиатрических клиниках.
Тип психотерапии, о котором я рассказываю, может напоминать дружеские отношения, но это не так: терапевт получает деньги за работу и встречается с пациентом в строго оговоренное время. Его задача – довести пациента до состояния, когда он перестанет нуждаться в помощи специалиста и сможет вернуться к нормальной жизни.
Терапевт, как, наверное, любой другой человек, в профессиональной обстановке ведет себя иначе, чем в жизни. Он пунктуален, подстраивается под потребности пациента и не проецирует на него свои фрустрированные желания.
Очевидно, пациенты данной категории сильно травмированы и стремятся к единству с терапевтом, ведь они нуждаются в человеческом общении и живых эмоциях. При этом им важно установить доверительные отношения. Если в детстве пациент подвергся совращению, в процессе терапии он будет подозревать терапевта в попытках его соблазнить. В данном случае важно помочь пациенту переработать травму, в результате которой ему пришлось очень рано пережить сексуальный опыт, что лишило его главной привилегии детства – свободной игры.
В терапии психоневротических заболеваний (категория 1) можно применять классический психоанализ Зигмунда Фрейда, поскольку степень доверия пациента выше. В результате аналитик поощряет возникновение переноса, а пациент способен анализировать и интерпретировать сны, фантазии и символические идеи, то есть выводить на уровень сознания бессознательный материал.
Это все, что я хотел сказать о психоаналитических методах. Эту тему нельзя назвать простой, однако она легче для понимания, чем терапия психотических расстройств.
Психотерапия антисоциального поведения эффективна лишь при условии, что пациент не зашел слишком далеко в антисоциальных наклонностях и вторичные выгоды для него еще не очевидны. Лишь в этом случае он готов к лечению и желает разбираться в причинах своего состояния. Доктор и пациент организуют своеобразное расследование, используя подсказки и анализируя прежний опыт. Работа ведется глубоко,
