Центральный парадокс, лежащий в основе зависимости: как способность к свободному выбору может сосуществовать с саморазрушением?
В сравнении с этим люди, страдавшие зависимостью в течение года, предшествовавшего обследованию, чаще страдали и от сопутствующих психических расстройств. Кроме того, по оценкам Национального института исследования наркозависимости, уровень рецидивов у наркозависимых пациентов после лечения варьирует от 40 до 60% (15).
Другими словами, такие пациенты не репрезентативны для популяции наркозависимых. Это сложные случаи — пациенты с хроническим рецидивирующим заболеванием. Но именно эти пациенты производят наибольшее впечатление на лечащих врачей и формируют их представление о наркозависимости, поскольку врачи по большей части имеют дело именно с ними.
Научные и медицинские специалисты ошибаются, делая обобщения, касающиеся всех пациентов, на основе группы наиболее тяжелых больных. Это замечание имеет отношение ко всем областям медицины. Подобно тому как клиницисты ошибочно полагают, что все, страдающие наркотической зависимостью, должны быть подобны тем неподдающимся лечению людям, которые продолжают обивать пороги клиник, так и психиатры нередко смотрят на людей, страдающих шизофренией, как на обреченных на неполноценную жизнь только на основе того, что сами врачи больше всего сталкиваются с теми, чьи иллюзии и галлюцинации не поддаются лечению. Ошибка экстраполяции, основанной на наблюдении таких подгрупп наиболее сложных пациентов, настолько распространена, что статистики Патрисия и Джейкоб Коэн дали ей название «иллюзия клинициста» (16).
Защитники парадигмы зависимости как заболевания мозга имеют самые лучшие намерения. Поставив наркозависимость на одну доску с другими известными расстройствами мозга, такими как болезнь Альцгеймера или паркинсонизм, они хотят создать образ страдающего зависимостью как жертвы своей собственной расстроенной нейрохимии. Они надеются, что такая подача вдохновит страховые компании расширить страховое покрытие на лечение наркозависимости, а политиков — выделить больше средств на лечение. И в руках Алана Леш- нера эта модель приносила реальную политическую пользу. Перед тем как стать директором Национального института исследования наркозависимости, Лешнер был исполняющим обязанности директора Национального института психического здоровья. Там он убедился, что «брендинг» заболевания мозга может заставить Конгресс действовать. «Защитники психического здоровья стали говорить о шизофрении как о “заболевании мозга” и показывали томограммы мозга членам Конгресса, чтобы заставить их увеличить финансирование исследований. Это действительно работает», — сказал он (17).
Многие специалисты приписывают концепции «заболевания мозга» повышение престижа их сферы деятельности. Ныне покойный Боб Шустер, бывший главой Национального института исследования наркозависимости с 1986 по 1991 год, признавал, что хотя он и не воспринимает зависимость как болезнь, он был «рад, что она стала рассматриваться в таком ракурсе, по совершенно прагматическим причинам... это позволило “продать” проблему Конгрессу». Десятилетиями сфера исследований наркозависимости имела низкий статус, презрительно воспринималась специалистами других областей как описательная наука, изучающая пьянь и дрань. Теперь благодаря вмешательству нейробиологии она привлекла значительное внимание. «Люди поняли, что некоторые влиятельные лица и иже с ними очень впечатлены молекулярной биологией», — сказал Роберт Балстер, директор Института исследования алкоголя и наркотиков при Университете содружества Вирджинии (18).
Психиатр Джером Джаффе, выдающаяся фигура в этой области, первый советник Белого дома по проблемам наркотиков, видел в принятии модели заболевания мозга и тактическую победу, и научную уступку. «Это был действенный способ для некоторых организаций убедить Конгресс увеличить бюджет, [и] он был очень успешным», — сказал он. На самом деле нейровизуализация, нейробиологические исследования и разработка медицинских препаратов съедают около половины научного бюджета института. Но Джаффе утверждает, что парадигма заболевания мозга представляет собой «фаустовскую сделку: цена, которую приходится платить, — потеря из виду всех других факторов, взаимодействующих [при формировании зависимости]» (19).
Сторонники концепции заболевания мозга пытаются смыть клеймо позора с наркозависимых и изменить их неприглядный имидж в глазах общества. Это отнюдь не опустившиеся бездельники — это просто люди, борющиеся с тяжелым недугом. Такой подход уходит корнями в историю защиты и реабилитации душевнобольных. Вплоть до начала 1980-х большинство людей обвиняли родителей в серьезных психических заболеваниях их детей. Затем защитники стали публиковать нейробиологические открытия, показывающие, например, что шизофрения связана с отклонениями в структуре и функциях мозга. В этом смысле нейровизуализация сослужила больным большую службу, путем наглядного представления болезни их мозга помогая легитимизации их симптомов (20). Вроде бы это изменение отношения должно было распространиться и на страдающих зависимостью, но оказалось, что со стигматизацией алкоголиков и наркоманов все не так просто.
При всех благих устремлениях концепция зависимости как нарушения работы мозга имеет множество проблем. На первый взгляд она предполагает, что мозг является наиболее важным и полезным уровнем анализа для понимания и лечения зависимости. Иногда эта модель даже просто-напросто приравнивает зависимость к неврологическим
заболеваниям (21). Такой нейроцентризм имеет клинические последствия, принижая роль базовых психологических и социальных причин, толкающих к употреблению наркотиков.
Восстановление от зависимости — это труд ума и сердца. Восстановление осуществляет личность, а не ее якобы независимый мозг. Примечательно, что «Анонимные алкоголики», организация, вероятно, наиболее ответственная за популяризацию идеи, что зависимость является заболеванием, использует это слово как метафору для состояния потери контроля. Ее основатели в 1930-х годах недоверчиво относились к использованию слова «болезнь», поскольку полагали, что оно обесценивает основополагающую значимость личностного роста и культивирования честности и порядочности в достижении трезвого образа жизни (22).
Концепция болезни мозга неправомерно использует язык, который лучше использовать для описания таких недугов, как рассеянный склероз или шизофрения — физиологических нарушений, которые не были навлечены на себя самим больным и на которые никак не влияет желание быть здоровым. Эта концепция вселяет ложную надежду, что состояние зависимости можно излечить путем пассивного врачебного медикаментозного лечения (как пневмонию — антибиотиками). И наконец, как мы увидим далее, она может затушевывать огромную роль собственной воли человека в поддержании цикла злоупотребления наркотическими веществами и рецидивов.
Зависимые, желающие реабилитироваться, часто нуждаются в поиске новых непьющих и не употребляющих наркотики друзей. Они ездят новыми путями домой с работы, чтобы не приближаться к улице, где действует их дилер. Переводят свою зарплату прямо на счет мужа или жены, чтобы удержать себя от проматывания денег на наркотики. Один учитель, пытающийся завязать с наркотиками, отказался от использования обычной классной доски, так как крошки мела очень напоминали ему ядовитое вещество, и вместо этого установил белую доску. Менеджер инвестиционного банка, который любил вкалывать себе коктейль из наркотиков в одном шприце, заставлял себя носить рубашки с длинным рукавом, чтобы не видеть своих голых и соблазняющих рук (23). Бывшие курильщики, которые хотят избавиться от вредной привычки, нуждаются во множестве мелких изменений своего образа жизни, начиная от того, чтобы не засиживаться за столом после завтрака, и заканчивая полным избавлением своего дома от запаха табака, а своей машины — от встроенной зажигалки.
Томас Шеллинг, лауреат Нобелевской премии по экономике 2005 года, называл такие решительные действия «самосвязыванием». Великим мифологическим самосвязывателем был Одиссей. Дабы удержать себя от того, чтобы следовать пленительным песням морских сирен — полуженщин, полуптиц, чьи прекрасные голоса зачаровывали моряков до смерти, — Одиссей приказал своим матросам привязать себя к мачте корабля. Знаменитый английский поэт-романтик Самуэль Тэйлор Колридж, по слухам, нанял человека, чтобы тот не пускал его в аптеку покупать препараты, содержащие наркотические вещества. Сегодня можно нанять фирму, которая обеспечит услуги «связывания». Она обеспечит клиенту неожиданные анализы мочи, соберет доказательства посещения собраний «Анонимных алкоголиков» или сеансов лечения и будет отправлять ежемесячные отчеты о его состоянии с хорошими или плохими новостями другому лицу, например супруге, родителям или начальнику (24).
