Фармакологи традиционно подходят к лечению алкоголиков и наркоманов так же, как к лечению психиатрических заболеваний: как к вопросу компенсации и устранения невропатологии — в данном случае изменений в нервной системе, возникших в результате регулярного употребления алкоголя или наркотиков. Это логичный подход, но вместо того, чтобы концентрироваться исключительно на том, что нарушено в мозге, им, вероятно, следовало бы изучить те способы реабилитации, к которым обращаются сами зависимые. Наркозависи- мые находят ненаркотические источники интереса и удовлетворения, которые порождают выбросы дофамина. Они практикуют «самосвязы- вание» и упражнения на осознанность поведения. Отказ человека от
наркотиков и алкоголя ведет к изменению в системах мозга, связанных с оценками и ценностями. Как на основе этих процессов будет строиться фармакотерапия — если вообще это возможно — вопрос весьма сложный, но, возможно, ответ на него подтолкнет создание эффективного медикаментозного лечения, пусть и не панацеи, но эффективных средств, позволяющих ускорить выздоровление.
Некоторые сторонники модели заболевания мозга скажут, что акцент на роли осознанного выбора личности в проблеме зависимости — это просто еще один способ осуждения страдающих зависимостью и оправдания карательных действий в ущерб терапевтическим. Ведь если мы относимся к страдающему зависимостью как «больному с хроническим заболеванием», мы больше не будем считать его «плохим человеком». Такое настроение находит отклик во всем сообществе зависимых. «Мы можем продолжать игру в обвинителей, — сказала Волкова в 2008 году. — Или же мы можем сделать ставку на трансформирующую силу научных открытий в деле создания более светлого будущего для людей, страдающих зависимостью» (46).
Больной мозг против дурного характера? Биологический детерминизм против неправильного выбора личности? (47) Почему у нас должны быть только такие варианты выбора? Такое черно-белое восприятие создает риторические ловушки, которые заставляют нас пристыженно присоединяться к лагерю сторонников патологии мозга, чтобы не казаться жестокими и бессердечными. Проблема, однако, состоит в том, что невозможно понять зависимость, если игнорировать тот факт, что зависимые обладают способностью делать свой выбор и понимают его последствия. Навязывание альтернативы между дурным человеком и больным добавляет путаницы, а не ясности, к длительным дебатам о том, насколько ради их собственного блага и блага всего остального общества можно признать наркозависимых ответственными за свои действия.
Хотя нет никакого смысла сажать людей за решетку за незначительные преступления, связанные с наркотиками, освобождение зависимых от необходимости соблюдать социальные нормы не гарантирует им светлого будущего. Осуждение — нормальная часть социальных взаимоотношений, мощный фактор формирования поведения. Писательница Сьюзан Чивер, бывшая алкоголичка, придумала новое слово “drunkenfreude”[57], чтобы описать, как причуды пьяных друзей и незнакомцев заставляли ее придерживаться трезвости. «[Наблюдение за тем, как] другие люди напиваются, помогало мне помнить, — писала Чивер, — благодаря этим наблюдениям я понимаю, чего я не хочу, и избегаю этого» (48).
Слишком часто из самых лучших побуждений друзья и родственники пытаются избавить зависимых от последствий их собственного поведения и тем самым теряют хорошую возможность помочь им избавиться от зависимости. Нет ничего неэтичного в порицании безрассудных и разрушительных поступков — это вполне естественно и социально приемлемо. В то же время, поскольку зависимые являются страдающими людьми, мы должны обеспечить им эффективную заботу и поддержку прогрессивными методами, вроде проекта НОРЕ. Если мы хотим обеспечить социальную и политическую поддержку зависимым в их трудном положении, лучший способ сделать это — разработать эффективные режимы реабилитации, насколько это возможно, а не поддерживать редукционистские и однобокие представления о зависимости.
А как насчет усилий по снятию клейма позора с зависимости путем перевода проблемы в медицинскую плоскость? Результаты неоднозначны. По данным некоторых опросов общественности, более половины респондентов видели в зависимости «моральную слабость» или «недостаток характера». В других опросах от половины до двух третей опрошенных классифицировали ее как заболевание. В ходе исследования, проведенного Университетом Индианы, более чем шести сотням респондентов был задан вопрос, видят ли они в алкоголизме генетическую проблему и нейрохимический дисбаланс (то есть придерживаются «нейробиологической концепции») или они считают его следствием плохого характера и воспитания. Приверженцы нейробиологического объяснения выросли в числе с 38% в 1996 до 47% в 2006 году. И, соответственно, доля ратующих за психиатрическое лечение возросла с 61 до 79% (49).
Другое исследование открыло неожиданную закономерность, проявившуюся за последние несколько десятилетий. Приняв биологическое объяснение психических заболеваний и злоупотребления веществами, люди стали больше социально дистанцироваться от психически больных и наркозависимых. Биологическое объяснение, судя по всему, связано с пессимизмом в отношении эффективности лечения и вероятности выздоровления (50). Это замечание может казаться парадоксальным. Кто- то может подумать, что биологическое объяснение — хорошая новость для пациента, и, разумеется, некоторым людям с психическими заболеваниями она приносит облегчение. Но когда речь идет о зависимых и не существует эффективного лечения для восстановления их «разрушенного мозга», акцент на биологическом аспекте приводит к заблуждениям.
Авторы концепции хронического заболевания мозга были вдохновлены открытиями эффектов воздействия наркотиков на мозг. Перспектива разработки мощного препарата против зависимости казалась замечательной. Формирование биологии зависимости как серьезного научного направления означало бы, что проблема раз и навсегда будет серьезно воспринята как заболевание — проблема человека, которая начиналась как осознанное решение попробовать наркотики, но перешла в неосознанное и неконтролируемое состояние. Представление об этом, надеялись они, позволит привлечь внимание чиновников и общественности к нуждам страдающих зависимостью, включая доступ к государственному лечению и улучшение покрытия лечения частной медицинской страховкой. Смягчение пуританского отношения и предусмотренных законом наказаний тоже стояло на повестке дня.
Миссия была важной, но ее результат был не столь успешным. Нейроцентристская перспектива породила неоправданный оптимизм в отношении медикаментозного лечения и преувеличение потребности в профессиональной помощи. Она повесила ярлык «хронического
заболевания» на то, что нередко сходит на нет во взрослом возрасте. Представление о заболевании мозга игнорирует тот факт, что алкоголь и наркотики служат определенной цели в жизни страдающих зависимостью и что нейробиологические изменения, вызываемые злоупотреблением, могут быть скорректированы.
Как и многие вводящие в заблуждение метафоры, модель заболевания мозга содержит в себе определенную долю истины. Действительно, существуют генетические факторы, влияющие на склонность к алкоголизму и другим видам зависимости, и длительное употребление вызывающих привыкание веществ часто изменяет те структуры мозга, с помощью которых осуществляется самоконтроль и функции этих структур. Но проблема модели заболевания мозга состоит в ее неверно поставленном акценте на биологии как основном источнике зависимости и в сведении значения психологических и поведенческих составляющих в лучшем случае к вспомогательной роли. «Если мозг является центром проблемы, внимание к мозгу должно быть центральной частью ее решения», как сказал об этом Лешнер (51). Реальность же подтверждает нечто совершенно противоположное: самые эффективные виды помощи наркозависимым обращены не к мозгу, а к личности. Именно в психике зависимого лежит кл юч к тому, как наркозависимость возникла, почему человек продолжает употреблять наркотики и каким образом ему удается бросить, если он решает это сделать. Такие глубоко личные истории невозможно понять исключительно на основании исследования нейронных сетей.
И, наконец, наиболее полезным нам кажется чисто описательное определение зависимости, например такое: зависимость — это поведение, для которого характерны повторяющееся употребление психоактивных веществ, несмотря на его разрушительные последствия, а также трудности в прекращении употребления, несмотря на решимость зависимого это сделать (52). Это определение не является теоретическим. Оно ничего не говорит о том, почему некоторые «получают» зависимость, да и как можно предложить удовлетворительное объяснение для процесса, который необходимо объяснить сразу на множестве уровней? Предлагаемое нами определение просто констатирует внешне наблюдаемые факты относительно поведения, которое обычно относят к случаям зависимости. Но оно полезно тем, что не искажено биологической ориентацией (и никакой другой теоретической моделью) и вдохновляет на расширенное восприятие перспектив исследований, лечения и общей политики.
