Читаем без скачивания Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина

Причинами возникновения хронического воспаления глотки могут быть частые воспаления горла и носа, нарушение обмена веществ, диабет, болезни кишечника, желудка, сердца, легких, печени и почек, вредные факторы внешней среды (сухость воздуха, пыль, химические вещества, дым, алкоголь и т. п.).

Пациенты предъявляют жалобы на боли в горле при глотании, сухость или обильное слизистое отделяемое, покашливание, отхаркивание, тошноту по утрам, иногда возникает рвота.

Рефлекторная тошнота может появиться также при любом раздражении корня языка, зева, глотки, трахеи, бронхов, плевры, а также при поражении органов брюшной полости. В последнем случае тошнота является одним из наиболее частых симптомов. Например, при остром гастрите — воспалении слизистой желудка, развившемся под воздействием химических, механических и бактериальных факторов, тошнота бывает практически всегда.

Заболевание начинается остро. Появляются боли в подложечной области, на их фоне или чуть раньше возникают тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, желчи, общая слабость. В тяжелых случаях — снижение артериального давления, частый пульс, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры.

При гастроскопии можно выявить отечность, покраснение слизистой, точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделать электрокардиограмму, потому что иногда с подобными симптомами (боли в животе, тошнота, рвота) может протекать острый инфаркт миокарда, так называемая абдоминальная его форма.

Тошнота бывает и при хронических гастритах, причем она характерна для гастритов с пониженной секрецией, а также для редкой формы заболевания — гигантского гипертрофического гастрита (другое название — болезнь Менетрие). Основными клиническими проявлениями являются боли в подложечной области, на их фоне возникает тошнота, периодически — рвота, при длительном течении заболевание приводит к истощению. Появляются безбелковые отеки нижних конечностей, поясничной области, анемия (малокровие). Снижение уровня белка в крови происходит из-за потери белков через измененную слизистую желудка.

В диагностике заболевания ведущая роль принадлежит гастроскопии. При исследовании слизистая желудка выглядит в виде широких набухших складок. В анализах крови определяется анемия — пониженный гемоглобин, гипопротеинемия — пониженный уровень белка. Лечение только в условиях стационара.

Тошнота характерна также и для болезней оперированного желудка. Они развиваются после резекции желудка в различные по длительности периоды. Некоторые из них, как, например, гастрит культи желудка, или демпинг-синдром, лечатся диетой и обычными медикаментозными средствами. Другие требуют повторного оперативного вмешательства, как при синдроме приводящей кишки (демпинг-синдроме). Последний может развиться только после резекции желудка, произведенной по Бильроту-2. Причиной возникновения синдрома приводящей кишки является обратный заброс содержимого кишки с примесью желчи в желудок. Пациенты жалуются на тяжесть под ложечкой, тошноту, горечь во рту, возможна рвота через 1–3 ч после еды с примесью желчи. Частота болей и наличие рвоты зависят от степени тяжести. Лечение оперативное.

Клиническая характеристика тошноты при заболеваниях гепатобилиарной зоны

Тошнота характерна для заболеваний печени и желчевыводящих путей. Практически при любом из них (гепатит острый и хронический, алкогольный, лекарственный, холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь) тошнота является одним из постоянных симптомов.

Вирусный гепатит

Острый гепатит возникает при поражении печени вирусной природы. Поэтому заболевание называют «вирусным гепатитом». Этот термин объединяет несколько основных нозологических форм — вирусный гепатит А (инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит). Кроме того, в настоящее время выделены группы вирусных гепатитов C, D, E, I, G.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде. При вирусном гепатите Аисточником инфекции являются больные в конце инкубационного и преджелтушного периода, так как в это время вирус выделяется с испражнениями и может передаваться через пищу, воду, предметы домашнего обихода при несоблюдении правил гигиены, контакте с больным. Вирусный гепатит А относится к «болезням грязных рук». Механизм его передачи — фекально-оральный.

При вирусном гепатите Висточником инфекции являются больные в острой стадии, а также носители антигена гепатита В. Основной путь заражения — парентеральный (через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл, стоматологических, хирургических, гинекологических и прочих инструментов. Возможно заражение при переливании крови и ее препаратов. Частый механизм заражения — при половом контакте с больным или носителем антигена гепатита В.

Инкубационный период (от момента попадания вируса в организм до момента начала проявлений заболевания) при вирусном гепатите А колеблется от 7 до 50 дней, при вирусном гепатите В — от 50 до 180 дней. Заболевание протекает циклически и характеризуется наличием нескольких периодов — преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переходящего в период выздоровления.

Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных протекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегося повышением температуры тела до 38–39 °C, ознобом, головной болью, ломящими болями в суставах и мышцах, болью в горле. Однако он может протекать и как диспепсический вариант, когда на первый план выступают боль и тяжесть в подложечной области, понижение аппетита, тошнота, рвота, иногда учащение стула. При астеновегетативном варианте температура сохраняется нормальной, отмечаются слабость, головная боль, раздражительность, головокружения, нарушение работоспособности и сна. Для преджелтушного периода вирусного гепатита В наиболее характерны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Клиническая картина желтушного периода вирусного гепатита А и вирусного гепатита В имеет большое сходство. Сначала отмечается желтушность (иктеричность) склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. Печень увеличена, уплотнена и несколько болезненна при пальпации, иногда наблюдается увеличение селезенки.

В анализах периферической крови обнаруживается снижение количества лейкоцитов, относительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов. СОЭ 2–4 мм/ч. В крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного). Длительность желтушного периода вирусного гепатита А — 7–15 дней, а вирусного гепатита B — около месяца.

Самым опасным осложнением вирусного гепатита является печеночная недостаточность. Она проявляется нарушением памяти, усилением общей слабости, головокружением, возбуждением, постоянной тошнотой, учащением рвоты, увеличением интенсивности желтушной окраски кожи, уменьшением размеров печени, появлением геморрагического синдрома (кровоточивости сосудов), асцита, лихорадки, повышением содержания общего билирубина и других показателей печеночных проб.

Частым конечным результатом печеночной недостаточности является развитие печеночной энцефалопатии. При благоприятном течении заболевания после желтухи наступает период выздоровления с быстрым исчезновением клинических и биохимических проявлений гепатита.

Распознавание вирусного гепатита основано на клинических и эпидемиологических данных. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается с учетом пребывания в инфекционном очаге за 15–40 дней до заболевания, для него характерны короткий преджелтушный период, чаще по гриппоподобному варианту, быстрое развитие желтухи, непродолжительный желтушный период. Диагноз вирусного гепатита В устанавливается в том случае, если не менее чем за 1,5–2 месяца до появления желтухи больному переливали кровь, плазму, имелись оперативные вмешательства, многочисленные инъекции, беспорядочные половые связи, наркомания. Подтверждают диагноз лабораторные показатели.

При хронических гепатитах, кроме самой доброкачественной, неактивной формы, тошнота беспокоит больных практически постоянно либо свидетельствует об обострении процесса. Хронические гепатиты — обширная группа заболеваний печени, развивающихся после перенесенного вирусного гепатита, приема некоторых медикаментов, при злоупотреблении алкоголем и с длительностью воспалительного процесса более 6 месяцев. Кроме того, хронический гепатит может развиться как вторичное заболевание у больных с хронической патологией органов брюшной полости — гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчнокаменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: различных инфекциях, болезнях соединительной ткани. Все хронические гепатиты можно разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, хронический холестатический гепатит.