В Великобритании большинство психогериатров считает, что на первом этапе оценку состояния пожилого человека следует проводить у него на дому, поскольку это позволяет получить представление о том, как больной функционирует в своем обычном окружении; кроме того, можно побеседовать с другими информаторами и составить мнение о социально-бытовых условиях пациента. Поскольку лишь менее 50 % больных в результате такого обследования направляют в больницу, очень важно, что визит на дом дает возможность спланировать лечение, привлекая к этому всех, кого это касается. Прежде всего необходимо прийти к определенному заключению по трем основным вопросам:
1) можно ли лечить больного дома;
2) если это возможно, то какая дополнительная помощь потребуется семье;
3) в состоянии ли пациент самостоятельно распоряжаться своими финансовыми ресурсами?
При оценке состояния больного особое внимание нужно уделить анамнезу и соматическому осмотру, а также тщательно сформулировать социальные проблемы. Если есть такая возможность, клиницист должен поговорить с близкими родственниками или друзьями пациента, которые могут дать о нем информацию, а в дальнейшем, вероятно, будут принимать участие в лечебном процессе и в уходе. Особенно важно провести такое собеседование, если у больного имеются когнитивные нарушения. В каждом случае следует всесторонне проанализировать причины обращения к врачу, так как многие экстренные вызовы отражают скорее изменение отношения членов семьи и соседей к долгосрочным проблемам больного, чем какие-либо перемены в его психическом состоянии. Для того чтобы ответить на три вышеприведенных вопроса, необходимо собрать информацию по следующим пунктам:
1) время и характер возникновения симптомов и их последующее развитие;
2) сведения о перенесенных ранее соматических или психических заболеваниях;
3) жилищные условия и финансовое положение больного;
4) способность больного самостоятельно заботиться о себе; наличие каких-либо проявлений странного или нежелательного поведения, которое может вызвать сложности во взаимоотношениях с окружающими;
5) наличие семьи и друзей, отношение близких к больному и их способность помочь;
6) другие службы, уже вовлеченные в оказание помощи больному.
Обычно врачу удается поставить диагноз и наметить предварительный план ведения больного уже при первом посещении на дому. Иногда возникает необходимость поместить пациента в больницу — либо для обследования и лечения, либо по социальным причинам; но чаще оказывается возможным организовать для него и его семьи дополнительную социальную и медицинскую помощь, не отрывая больного от привычного окружения.
Помня об этих общих положениях, далее рассмотрим специфические аспекты сбора анамнеза, соматического и психиатрического обследования и психологической оценки состояния больного.
Сбор анамнеза
Обычно по этому вопросу следует посоветоваться с врачом общей практики до встречи с пациентом. Если есть основания предполагать поражение интеллекта у больного, то обычно лучше всего сначала поговорить с его родственниками или с другими информаторами. Детальные сведения о начале болезни и о развитии симптомов имеют особое значение для дифференциального диагноза. Поскольку социальная характеристика также очень важна, в историю болезни включают информацию о материальном положении и социально-бытовых условиях больного и о тех людях, которые, вероятно, изъявят желание помочь ему. Описание поведения больного в течение типичного 24-часового периода времени часто помогает выявить симптомы и нарушения, а также дает детализированную картину образа жизни больного и реакций других людей. Следует также расспросить обо всем, что может представлять опасность, как, например, плохое отопление; необходимо выяснить, способен ли больной правильно обращаться с огнем, газом и электричеством; не было ли случаев, когда он, уйдя из дома, не мог самостоятельно вернуться обратно и некоторое время где-то блуждал; не впускает ли он в квартиру незнакомых посторонних людей.
Обследование
Следует провести тщательное соматическое, в том числе обязательно и детальное неврологическое обследование, уделяя особое внимание зрению и слуху. Обследование психического состояния больного должно включать систематическую оценку когнитивных функций. Может оказаться необходимым проверить речевую, зрительно-пространственную и другие высшие функции коры головного мозга.
Если пациент поступает в больницу, нужно вести систематическое наблюдение за его поведением в палате. Такие опросники, как Gresham Ward Questionnaire (Post 1965), дают схему для оценки памяти на общие события, а также на прошлые и текущие события в личной жизни; на основании простого подсчета правильных ответов можно судить о степени нарушения интеллекта.
Соматическое обследование
Минимальный объем рутинных исследований, проводимых при поступлении в больницу, включает в себя общий анализ крови, определение содержания в крови мочевины и электролитов, анализ мочи и посев, а также рентгенографию грудной клетки. В случаях, когда есть основания предполагать соматическое заболевание, могут потребоваться дополнительные исследования. Если пациент — глубокий старик, страдающий деменцией, то клиницист при отсутствии клинических признаков заболевания должен по своему усмотрению решить вопрос о необходимом объеме соматического обследования. При подозрении на органическое заболевание может понадобиться провести такие исследования: анализ крови и мазок; СОЭ; серологическая реакция на сифилис; проверка функции щитовидной железы, почек и печени; электролиты; кальций плазмы; витамин В12; рентгенография грудной клетки и черепа; ЭКГ и ЭЭГ. Прибегать к компьютерной томографии целесообразно, по-видимому, лишь при наличии специфических показаний. В гериатрической психиатрии, особенно в случаях, когда можно достаточно уверенно поставить клинический диагноз, редко бывают необходимы сложные исследования.
Психологическая оценка
Психометрическое тестирование, если оно проводится опытным специалистом, играет хотя и ограниченную, но важную роль (см.: Miller 1980а; Woods 1982). Типичными препятствиями к проведению такого тестирования являются нарушенное сознание, отсутствие мотивации или сенсорные нарушения; кроме того, больному обычно требуется некоторое время, чтобы привыкнуть к этой процедуре. При психологическом исследовании решаются две основные задачи: определить степень ухудшения когнитивных функций и дифференцировать органическое заболевание от функционального. Оценить когнитивное снижение трудно, поскольку, как правило, не имеется достаточной информации о преморбидном состоянии больного. Хотя и утверждают, что вербальные тесты позволяют судить о преморбидном состоянии, это представляется сомнительным. Сведения о достигнутых ранее пациентом успехах в учебе и в других сферах деятельности иногда также вводят в заблуждение. Серийное тестирование может дать более объективное представление о деградации больного, но при анализе результатов исследователь должен учитывать степень надежности применяемых методов.
При дифференциации органического заболевания от функционального наибольшую ценность представляют вербальные тесты на научение, а также копирование рисунков. Выявление очаговых нарушений функций коры головного мозга определенно указывает на органическое расстройство. Может быть полезным применение наборов тестов, подобных введенному Kendrick набору, в котором тесты на научение сочетаются с моторными заданиями (см.: Gibson et al. 1980). В случаях, когда страдающий деменцией уже находится в больнице, тщательное описание его поведения, составленное на основании наблюдений, также может дать важный материал для оценки степени его инвалидизации и сохранившихся навыков (см.: Patterson, Jackson 1980).
ЛЕЧЕНИЕПо существу, в психиатрическом лечении пожилых применяются те же принципы, что и при ведении других взрослых больных; различия сводятся к смещению некоторых акцентов. Так, если возможно, предпочтительно лечить пожилых людей на дому, а не в больнице, и не только из-за того, что это соответствует желанию большинства из них, но и потому, что в привычной домашней обстановке они функционируют наилучшим образом. При проведении лечения на дому от врача требуется особая гибкость подхода; он должен оперативно реагировать на изменения потребностей пациента. Врач привлекает к разработке и реализации плана лечения членов семьи больного, организует соответствующий дневной уход или помощь, а если возникнет необходимость в госпитализации, направляет пациента в больницу.
