Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Если есть такая возможность, в процессе лечения нужно стремиться воздействовать на причину, лежащую в основе органического психического расстройства. Необходимо активно лечить любые другие, даже незначительные, соматические заболевания, поскольку это также может способствовать улучшению психического состояния. Следует поощрять двигательную активность; многим пожилым пациентам бывает полезна физиотерапия. Большое значение имеет обеспечение правильного питания.

Использование лекарств

Пожилым людям прописывают значительно больше лекарств, чем более молодым. Нарушения, вызванные употреблением лекарственных средств, представляют собой серьезную медицинскую проблему, отчасти потому, что фармакокинетика лекарств у старых людей иная (см.: Royal College of Physicians 1984). Чаще всего негативные эффекты возникают в связи с приемом лекарств, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (гипотензивные средства, диуретики, дигоксин), и препаратов, действующих на центральную нервную систему (антидепрессанты, снотворные, анксиолитики, нейролептики, антипаркинсонические средства). Важно ограничить количество лекарств, чтобы избежать их вредного взаимодействия; начинать применение препаратов нужно осторожно, давая их первое время в малых дозах. Следует регулярно пересматривать назначенные лекарства, сводя их количество к минимуму.

Соблюдение режима и схемы лечения нередко вызывает затруднения у пожилых больных, особенно у одиноких стариков с плохим зрением или со спутанностью сознания. Поэтому желательно, чтобы режим приема лекарств был как можно более простым; банки и флаконы с медикаментами должны быть снабжены этикетками с четкими разборчивыми надписями; кроме того, больному вручают специальную памятку. Если есть такая возможность, нужно контролировать прием лекарств. Необходимо внимательно следить за реакцией больного на принимаемые им препараты. В этих аспектах лечения, как и во многих других, исключительно важную роль играет домашний уход.

Несмотря на необходимость осторожного подхода при назначении лекарств, не следует отказываться от эффективной лекарственной терапии пожилых больных, особенно с депрессивными расстройствами. Антидепрессанты сначала назначают в малых дозах, увеличивая их постепенно. Если желаемая реакция отсутствует, иногда целесообразно определить концентрацию антидепрессанта в плазме крови, руководствуясь полученными показателями при увеличении дозы.

Многие пожилые люди плохо спят; около 20 % тех, кому за семьдесят, регулярно принимают снотворное. Снотворные средства часто вызывают у пожилых вредные побочные явления, такие как повышенная сонливость в дневное время, приводящая к спутанности и падениям, недержание мочи и гипотермия. Если снотворное необходимо, рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу и тщательно следить за действием препарата. Хлорметиазол, дихлоралфеназон и бензодиазепины среднего и короткого действия полезны как снотворные. Промазин особенно показан беспокойным слабоумным больным.

Электросудорожная терапия

Хотя здесь и требуется особая осторожность, электросудорожная терапия может чрезвычайно успешно использоваться при лечении тяжелых депрессивных расстройств у пожилых людей. У больных с когнитивными нарушениями иногда после ЭСТ наблюдаются преходящие нарушения памяти и спутанность; поэтому желательны более длительные интервалы между сеансами. Физически слабых больных перед применением ЭСТ должен осмотреть опытный анестезиолог.

Психологическая терапия

Интерпретативная психотерапия редко подходит пожилым людям. Однако может потребоваться поддерживающая терапия с четко очерченными целями; иногда неплохие результаты дают совместные беседы с супругой (супругом).

Возрастает интерес к поведенческой терапии больных деменцией. Разработаны поведенческие методы, предназначенные для больных с расстройствами приема пищи и для страдающих недержанием мочи, а также приемы, направленные на тренировку социальных навыков (см.: Whitehead 1984); пациентам с нарушениями памяти может принести пользу совет прибегать к таким средствам, как записная книжка и будильник. Folsom (1967) описал терапию, в основе которой лежит ориентация на реальную действительность. При использовании этого метода, призванного способствовать уменьшению спутанности и улучшению поведения больных, пациенту сообщают основную информацию об ориентации во времени и пространстве, повторяя эти же сведения при каждом контакте с ним. Данный подход широко практикуется, хотя результаты исследований, посвященных оценке его эффективности, противоречивы (Whitehead 1984). Возможно, некоторым больным и помогают определенные приемы.

Социальная терапия

Некоторым больным можно помочь достичь независимости, применяя меры, поощряющие самообслуживание, социальные контакты и выработку навыков, необходимых при ведении домашнего хозяйства. Более тяжело инвалидизированным больным может принести пользу гуманное, поддерживающее их чувств о собственного достоинства отношение окружающих; обстановка в учреждении, где они находятся, должна строиться на уважении к их индивидуальным потребностям, и каждому пациенту необходимо предоставлять возможность сохранить некоторые личные вещи. Дезориентация может быть уменьшена общим оформлением палаты и с помощью таких простых средств, как цветные коды на дверях. На больных, живущих дома, обычно хорошее действие оказывает домашняя трудовая терапия.

Оказание поддержки родственникам

Необходимо уделять время членам семьи больного, обсуждая с ними возникающие проблемы и давая советы по уходу. Такая поддержка может помочь близким пожилого пациента избежать некоторых огорчений и тревоги. Практическая помощь должна включать организацию дневного ухода или обеспечение госпитализации больного на период отпуска членов семьи, предоставление услуг по стирке белья и доставке на дом продуктов или готовой пищи. Если своевременно принимаются такие меры, то многие больные могут оставаться у себя дома, не причиняя чрезмерных неудобств своим родственникам и не слишком обременяя их. Важную роль в координации деятельности соответствующих служб, в поддержке родственников и оказании практической медицинской помощи играют участковые психиатрические медсестры. Первые две функции могут взять на себя и социальные работники.

Делирий

Так как делирий обусловлен физическими причинами, больным обычно оказывают помощь терапевты или врачи общей практики. При обследовании пациентов, поступивших в гериатрические отделения, это состояние было обнаружено в одной десятой случаев (Hodkinson 1973). Основными предрасполагающими факторами являлись ранее существовавшая деменция, нарушения слуха и зрения, болезнь Паркинсона и преклонный возраст. К наиболее типичным преципитирующим факторам относились пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, карциноматоз и гипокалиемия. Смертность при делирии высока (см.: Lipowski 1985 — обзор).

Клинические проявления делирия обсуждались в гл. 11 (см.). Следует помнить, что хотя нарушение сознания — неотъемлемая черта делирия, у пожилых людей оно не всегда бывает очевидным, особенно при постепенном начале заболевания. Такое состояние можно назвать подострым органическим синдромом; иногда его неправильно диагностируют как необратимую деменцию. У больных с предшествующей деменцией повлиять на когнитивные функции могут даже такие незначительные соматические расстройства, как запор, дегидратация и легкий бронхит. Поскольку во многих случаях причины, вызывающие делирий, представляют угрозу для жизни, при этом состоянии отмечается высокая смертность. В Ньюкасле было проведено исследование, в процессе которого наблюдались больные, поступившие в больницу с таким синдромом (Roth 1955). Как оказалось, в течение последующих двух лет со времени госпитализации половина из этих пациентов умерли.

При ведении больных с делирием главная задача — выявление и лечение основной причины заболевания. В то же время можно успешно использовать психотропные средства для облегчения симптоматики. Бензодиазепины длительного действия нередко усугубляют спутанность, тогда как малые дозы фенотиазинов, таких как промазин или тиоридазин, либо галоперидол обычно дают хороший эффект, не усиливая при этом спутанности. Дозу лекарства и время его приема необходимо тщательно определять и подбирать индивидуально для каждого пациента, руководствуясь Британским фармакологическим справочником или другим подобным источником. Если больной нуждается в снотворном, следует прибегать к надежным и эффективным средствам, какими являются хлорметиазол, дихлоралфеназон и бензодиазепины среднего или кратковременного действия.