К факторам, указывающим на хороший прогноз, относятся: начало болезни в возрасте до 70 лет, непродолжительность приступа, хорошая приспособляемость в предшествующий период, отсутствие инвалидизирующего соматического заболевания, хороший выход после предыдущих приступов заболевания.
Этиология
В целом этиология депрессивных расстройств, возникающих в позднем и в более молодом возрасте, не имеет существенных различий. Роль генетических факторов незначительна. Для родственников первого поколения риск составляет 4–5 % у пожилых пробандов по сравнению с 10–12 % у пробандов молодого и среднего возраста (Stenstedt 1952). Логично было бы предположить, что важными факторами, предрасполагающими к депрессии, являются одиночество и тяготы, связанные со старостью. Но как ни странно, убедительных доказательств такой связи нет (см.: Murphy 1982). Более того, Parkes et al. (1969) даже обнаружили, что в преклонном возрасте уже не выявляется связь между утратой близких и психическим заболеванием.
Неврологические и другие соматические заболевания несколько больше распространены среди депрессивных больных пожилого возраста, чем среди не страдающих депрессией больных того же возраста. Однако данных, указывающих на то, что эти болезни играют специфическую этиологическую роль, нет — скорее они могут выступать в качестве неспецифических преципитирующих факторов. (См.: Murphy (1986) — обзор, посвященный вопросам этиологии.)
Дифференциальный диагноз
Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между деменцией и депрессивной псевдодеменцией. Важно получить подробный анамнез у других информаторов и внимательно наблюдать за психическим состоянием и поведением больного. При депрессивной псевдодеменции в анамнезе обычно имеется расстройство настроения, предшествующее другим симптомам. При обследовании психического состояния нежелание депрессивного больного отвечать на вопросы, как правило, можно отличить от потери памяти у пациента с деменцией. Распространено мнение, что в подобных случаях полезно провести психологическое тестирование, но для адекватной интерпретации его результатов требуется определенный опыт, а полученные данные чаще всего мало что добавляют к квалифицированной клинической оценке (Miller 1980b). Иногда деменция и депрессивное заболевание сосуществуют. При наличии объективных сомнений целесообразно попробовать применить антидепрессивное лечение, поскольку в любом случае вреда это не принесет.
Реже приходится дифференцировать депрессивное и параноидное расстройства. Следует иметь в виду, что когда идеи преследования появляются при депрессивном расстройстве, больной обычно воспринимает предполагаемое преследование как заслуженную кару, оправданную его собственными пороками (см.). Особые трудности могут возникнуть с небольшой группой больных, страдающих шизоаффективным заболеванием в старости (см. далее).
Лечение
При лечении депрессивных расстройств у пожилых придерживаются общих принципов, изложенных в гл. 8 (см.) и применяемых к взрослым больным всех возрастов. У пожилых пациентов особенно важно учитывать риск самоубийства. Следует тщательно лечить любое интеркуррентное соматическое заболевание.
Хороший эффект дают антидепрессанты, но их следует давать осторожно (возможно, начиная с половины обычной дозы), корректируя в дальнейшем прием препаратов в зависимости от побочных явлений и реакции больного. По-видимому, нецелесообразно назначать одноразовую суточную дозу, хотя это обычно практикуется сейчас при лечении более молодых больных; предпочтительно давать лекарство 2–3 раза в день. Хотя приступать к лекарственной терапии необходимо с осторожностью, в то же время важно избегать и недостаточной дозировки средств. Как подчеркивалось ранее в этой главе, нужно помнить, что многие пожилые больные не в состоянии должным образом соблюдать режим лечения. При тяжелом и неконтролируемом возбуждении, при ступоре, представляющем угрозу для жизни больного, а также при отсутствии положительной реакции на лекарства оправдано применение электросудорожной терапии. Если у больного после ЭСТ наблюдается чрезмерная спутанность, следует увеличить временной интервал между сеансами. Если пациент ранее реагировал на антидепрессанты или на ЭСТ, но в настоящее время положительная реакция на то же лечение отсутствует, вероятной причиной может являться нераспознанное соматическое заболевание. По мере выздоровления употребление антидепрессантов следует медленно сокращать, а затем пациент должен продолжать прием препарата в уменьшенной дозе в течение нескольких месяцев, как это практикуется при лечении более молодых больных (см.). Некоторые больные нуждаются в более пролонгированном поддерживающем лечении, но такие случаи сравнительно редки.
МАНИЯМания составляет от 5 до 10 % всех аффективных заболеваний, возникающих у пожилых. Частота случаев мании (в отличие от депрессивного расстройства) с возрастом не увеличивается. В клинической картине почти всегда сочетаются депрессивные и маниакальные симптомы; это состояние часто является рекуррентным. Лечение не отличается от описанного в гл. 8 для более молодых больных (см.). Эффективна профилактика литием, но следует особенно тщательно следить за концентрацией лития в крови, поддерживая ее на самом низком уровне диапазона, используемого при лечении более молодых больных.
Обзор, посвященный мании у пожилых больных, дал Shulman (1986).
ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВОИзучая поступивших в больницу пациентов старше 60 лет, Post (1971) обнаружил, что среди них 4 % страдают либо шизоаффективным расстройством (при котором, как известно, примерно в равной степени присутствуют симптомы шизофрении и аффективного расстройства), либо шизофренией в сочетании с присоединившимся аффективным заболеванием (или наоборот). При этих состояниях прогноз в отношении межприступных периодов и долгосрочного исхода менее благоприятен, чем при депрессивном расстройстве.
Невроз и расстройство личности
В старости невроз редко бывает причиной обращения к психиатру. Изучая данные, представляемые врачами общей практики, Shepherd et al. (1966) обнаружили, что после 55 лет количество новых случаев невроза уменьшается, но тем не менее частота консультаций с врачом общей практики по поводу неврозов не снижается — по-видимому, за счет хронических и повторных случаев. Однако результаты обследований населения свидетельствуют о том, что и в возрастной группе старше 65 лет все еще появляются новые случаи невроза и распространенность таких случаев по крайней мере средней тяжести составляет около 12 % (Кау, Bergmann 1980). Вероятно, многие из этих вновь заболевших не обращаются к врачам общей практики или к психиатрам.
У большинства пожилых людей с неврозом важным предрасполагающим фактором является расстройство личности. Соматическое заболевание часто выступает в качестве преципитирующего фактора; кроме того, могут способствовать неврозу уход на пенсию, потеря близких и перемена места жительства (см.: Eastwood, Corbin 1985). У пожилых людей невротические синдромы обычно бывают неспецифического типа с такими симптомами, как тревога и депрессия. Часто особенно выражена ипохондрическая симптоматика. Истерия, обсессивный и фобический неврозы менее распространены.
Расстройство личности вызывает много проблем, осложняющих жизнь пожилых больных и их семей. Параноидные черты могут усиливаться при социальной изоляции в старости — иногда до такой степени, что их ошибочно принимают за параноидное состояние (см.). Аномалия личности является одной из причин так называемого «синдрома сенильной запущенности», при котором пожилой человек как бы отгораживается от внешнего мира, от общества, перестает заботиться о себе, живет в грязи. Чрезмерное пренебрежение к себе, к собственным потребностям часто связано как с социальной изоляцией, так и с соматическим заболеванием; после поступления в больницу среди таких больных отмечается высокая смертность. Во многих случаях бывает трудно решить, когда необходимо вмешательство и есть ли в данный момент настоятельные показания для применения мер принуждения (Cybulska, Rucinski 1986). Преступное поведение у пожилых людей встречается редко (Taylor, Parrott 1988).
Лечение неврозов и расстройств личности в старости в общем сходно с лечением, применяемым к более молодым взрослым больным. Необходимо также лечить любое соматическое заболевание. Социальные меры обычно играют более важную роль в лечении пожилых пациентов, чем психологическая терапия, но не следует исключать психотерапию и поведенческие методы только из-за преклонного возраста больного.
Алкоголизм, злоупотребление наркотиками и другими лекарственными препаратами
