Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Дети редко нуждаются в назначении лекарств по поводу психических нарушений. Если все же они в этом нуждаются, соответствующие дозы должны устанавливаться после ознакомления с новейшими рекомендациями современных справочных изданий (например, British national formulary). Лечение пожилых пациентов, которые нередко весьма чувствительны к побочным реакциям и у которых могут быть нарушения функций почек и печени, важно начинать с малых доз.

Особые проблемы возникают при назначении психотропных лекарств беременным ввиду риска тератогенеза. Этот риск, далеко не одинаковый для различных лекарственных препаратов, будет обсужден далее при описании действия лекарств. Здесь дадим только некоторые общие рекомендации. Анксиолитические и седативные препараты редко необходимы в начале беременности, обычно достаточно ограничиться психологическими методами лечения. Если же применение лекарств необходимо, следует учесть, что бензодиазепины, как установлено, не обладают тератогенным действием. Если необходимо употребление антидепрессантов, очевидно, лучше назначать давно применяемые препараты, такие как имипрамин и амитриптилин, которые, как установлено, также не обладают тератогенным действием. Никогда не следует применять лекарств, даже если они и признаны безопасными, которые только недавно введены в употребление. Очень редко имеет смысл назначать нейролептики в начале беременности. Но если пациентка их уже употребляет, необходимо сопоставить риск рецидива заболевания в случае, если препарат будет отменен, с риском его тератогенного действия и принять ответственное, взвешенное решение. В настоящее время нет данных о том, что эти лекарства повреждают плод, но, как уже отмечалось, степень неопределенности возрастает с назначением более новых лекарств и падает, когда применяются давно проверенные препараты. Поэтому разумно по возможности избегать употребления этих лекарств в первую треть беременности (Edlung, Craig 1984). Не следует начинать лечение карбонатом лития на ранних сроках беременности, но некоторые пациентки беременеют в период, когда они уже принимают это лекарство. Имеются данные о том, что употребление лития ведет к повреждениям плода, особенно поражая сердце (см.). Поэтому следует отменить прием этого лекарства, а для контроля аффективных нарушений назначить (если это необходимо) нейролептики или трициклические препараты, поскольку их применение менее рискованно. Принимающие литий в поздние сроки беременности должны по возможности прекратить его прием перед родами и в любом случае не принимать очередных доз во время родов. Необходимо часто измерять концентрацию лития в сыворотке крови и избегать применения диуретиков.

Ввиду того, что тератогенное действие новых психотропных препаратов с абсолютной точностью оценить нельзя, целесообразно по возможности избегать их применения в ранние периоды беременности. Следует рекомендовать женщинам детородного возраста, нуждающимся в приеме психотропных средств, пользоваться надежными методами контрацепции, с тем чтобы не забеременеть до тех пор, пока не отпадет необходимость применять эти лекарства.

Психотропные препараты нужно с большой осторожностью назначать женщинам, кормящим грудью. Диазепам и другие бензодиазепины легко переходят в молоко и могут вызывать заторможенность, сонливость и гипотонию у новорожденных. Нейролептики и антидепрессанты также, хотя и в меньшей степени, чем диазепам, проникают в молоко. Легко поступает в молоко карбонат лития, и концентрация препарата в сыворотке крови у новорожденных приближается к уровню его концентрации в крови матери, поэтому кормление грудью в таких случаях противопоказано. (См. обзор в «Drugs and Therapeutics Bulletin» (1983), а также у Loudon (1987).)

В первую очередь нужно установить, принимает ли больной лекарство в назначенной дозе. Пациент мог не понять данных ему инструкций или не соблюдать их, боясь, что полная доза повлечет за собой неблагоприятные эффекты. Некоторые пациенты опасаются, что при регулярном употреблении лекарства у них сформируется зависимость от него, другие могут избегать приема лекарства по иным причинам, в частности, шизофреники нередко не хотят лечиться, потому что не считают себя больными, а депрессивные больные — потому, что не верят в возможность облегчения. Если врач убедился, что лекарство применяется правильно, он должен выяснить, не принимает ли больной еще какие-либо лекарства (например, барбитураты), которые могут влиять на метаболизм психотропного препарата. Наконец, он должен еще раз убедиться в правильности диагноза и лечения, прежде чем принять решение о повышении дозы, если это необходимо.

После испытаний на животных новые лекарственные средства должны быть оценены в отношении их клинического применения. Лекарство следует употреблять с осторожностью и в дозах, достаточных для достижения терапевтического эффекта без побочных явлений. Необходимо провести контрольные клинические исследования, при которых препарат (при использовании двойного слепого метода) сравнивается с плацебо или с другим (стандартным) лекарством. Информацию о методах клинических испытаний можно найти в работе Harris и Fitzgerald (1970). В этом разделе рассматривается только несколько важных вопросов, о которых необходимо помнить, читая о результатах испытаний новых психотропных средств. Эти вопросы касаются отбора больных, методов лечения и оценки.

Больные

При оценке результатов клинических испытаний клиницист должен решить, насколько отобранные больные типичны для всей группы, в которой имеется данное нарушение (например, больные шизофренией представляют собой весьма разнообразную группу), и насколько они соответствуют тем пациентам, которых он намерен лечить (например, хронических шизофреников, подлежащих реабилитации). Процедура отбора больных частично описывается исследователями, но некоторые ее стороны отражаются недостаточно четко. Так, если клиническое испытание ограничено амбулаторными больными, необходимо установить, какие именно (по характеру своего заболевания) больные направлены местным общепрактикующим врачом в соответствующую клинику. Например, важно знать, направляют ли туда большинство больных депрессивными расстройствами или только тех, у кого не наблюдалось улучшения после применения антидепрессантов. В последнем случае речь будет идти о проводимом на базе больницы испытании с резистентными к терапии больными.

Важно найти ответ на следующие вопросы: как устанавливался диагноз и употреблялись ли для этого стандартные и общепринятые диагностические методы; сколько больных из общего числа первоначально направленных для испытания были отсеяны; сколько пациентов из включенных в группу испытуемых затем выбыли и были заменены другими? Требуется также решить еще одну проблему: каково было бы состояние больных без лечения? Этот вопрос особенно относится к тем случаям, когда делается заключение о результатах исследования, в котором не использовалось плацебо. Если у больных, которые применяли новые лекарства, улучшение было таким же, как и при лечении стандартным препаратом, можно полагать, что у больных, отобранных для исследования, наблюдался высокий уровень спонтанных ремиссий. В конце необходимо установить, были ли больные в сравниваемых группах отобраны на основе случайного распределения (т. е. без тенденциозного подбора. — Ред.).

Лечение

Первый вопрос касается дозировки, интервалов между дозами; нужно также выяснить, все ли больные получали одинаковое количество препарата и допускалось ли одновременно применение других лекарств. Важно решить, проводилось ли лечение достаточно длительное время. Почти все клинические испытания предусматривают меры для обеспечения того, чтобы ни пациенты, ни персонал не были информированы о терапии, получаемой каждым из больных («двойной слепой метод»). Идентичные таблетки не всегда позволяют достичь указанной цели, потому что побочные эффекты, такие как сухость во рту, тремор, постуральная гипотензия, могут дать ключ к идентификации одного или нескольких препаратов. Ввиду этого важно изучать частоту и характер побочных эффектов, о которых сообщают пациенты каждой группы.

Важно также знать, какие меры приняты для обеспечения того, чтобы больные принимали назначенные им лекарства. Эти меры включают в себя пересчитывание всех таблеток, остающихся после окончания каждого периода лечения; измерение уровня содержания лекарства в плазме крови; введение в таблетку маркера, такого как рибофлавин, который легко определяется в моче (легче, чем само лекарство).