сразу выбили у него из рук. Пока Джо отбивался от двоих, он увидел, что Рич сдает позиции. Джо сумел поднять нож. Самый крупный из четверых повернулся к Джо и спросил: «И что будешь делать, придурок?» Джо сказал, что противник проигнорировал его предупреждение и не отступил. «Я просто замахнулся, чтобы он отстал. Но он сам двинулся на нож, и тот вошел прямо в сердце».
Завершая беседу, я спросил Джо, каким образом он попал на предыдущий осмотр психиатра, когда ему поставили диагноз СДВГ. Джо узнал о клинике доктора Робертса от нескольких заключенных из своего отделения. Мать сказала, что заметила сходство Джо с человеком, о котором читала в журнале. Когда он упомянул, что в тюрьме проводится диагностический осмотр, она настояла, чтобы он его прошел. Даже попросила адвокатов написать тюремному врачу.
СДВГ считается расстройством поведения, вызванным пока еще неясной дисфункцией мозга. Согласно этой точке зрения, роль психиатра заключается в том, чтобы определить, есть ли у пациента эта дисфункция. Для этого психиатр ищет симптомы из заранее определенного списка, которые рассматриваются как диагностические критерии. Но есть проблема: откуда нам знать, что это правильные диагностические критерии? Мы не можем соотнести их с дисфункцией мозга, поскольку не знаем, в чем она заключается. Исследователи, пытающиеся ее найти, начинают с изучения пациентов, которым поставлен этот диагноз. А значит, они выявляют людей с общим списком определенных переживаний. Не важно, что у них нет общего опыта или есть другие переживания, фигурирующие в совершенно других диагностических списках. Если у них есть определенное количество переживаний, которые фигурируют в списке СДВГ, этого достаточно, чтобы приписать им дисфункцию мозга, связанную с СДВГ. Сгруппировав таких людей вместе, исследователи не должны удивляться тому, что им не удалось найти конкретную дисфункцию головного мозга при СДВГ.
Даже беглый взгляд на научные работы о происхождении СДВГ показывает: эксперты единодушны в том, что ни в каком исследовании не было найдено ни одного нейрохимического или нервного паттерна, связанного с этим диагнозом. Я не спорю, что существует связь между функционированием мозга и восприятием окружающей среды или реакцией на нее. Просто хочу сказать, что подобная модель несовершенна с двух точек зрения. Во-первых, она создает впечатление, что психиатрические диагнозы эквивалентны физическим. Во-вторых, подпитывает веру в унифицированные биологические объяснения человеческого опыта.
Что бы ни испытал Джо в течение жизни, он, возможно, всегда находился на краю шкалы импульсивности и склонности к риску. Означает ли это, что отсутствие отца и реакция Джо на это не сыграли никакой роли в том, кем он стал и как себя ведет? Аналогично следует ли отвергнуть возможность, что на его переживания и реакцию повлияло отношение взрослых и сверстников к его импульсивным и рискованным действиям?
Слабость чисто физического объяснения психических явлений, согласно которому считается, что все поведенческие различия встроены в механику мозга, проявляется в самом неожиданном месте. Научные работы о поведении человека, написанные нейробиологами, пестрят терминами, которые сами по себе не являются физическими понятиями. Эти важные исследования изучают физическую структуру и функции таких частей мозга, как префронтальная кора, примыкающая ко лбу, или миндалевидное тело, скрытое глубоко в голове. Но чтобы сделать выводы релевантными для человеческого поведения, ученые должны говорить о таких явлениях психики, как эмоции, познание, восприятие, память и внимание. Даже если станет возможным определить уникальные паттерны работы мозга, соответствующие всем типам эмоциональных переживаний, все равно нельзя полностью понять эмоции, которые испытывает человек. Некоторые утверждают, что наши переживания – это эпифеномен, то есть побочный продукт биологии, и сами по себе не играют никакой роли в поведении. Так это или нет, но на данный момент даже для тех, кто отвергает реальность психики, не представляется возможным понять рассудок, не обращаясь к нему.
Я столкнулся с дилеммой. Мне нужно было подтвердить назначение медикаментов, хотя и не совсем однозначное, но я не был уверен, что Джо когда-либо их принимал. Он не мог описать ни пользы от лекарств, не считая расплывчатых фраз, ни побочных эффектов. А если он не принимал лекарства, то его отчаянное желание получить рецепт вызывало у меня подозрения, что он торгует таблетками. Это лекарство известно как стимулятор – класс наркотических средств, в который также входят кокаин и запрещенные амфетамины. Они могут вызывать эйфорию, кайф. Велика вероятность, что, даже если я уговорю тюремного врача давать Джо препарат, Джо продолжит торговать таблетками.
Мне кажется, что если посмотреть на все это с другой стороны, то можно прийти к иному выводу. Джо не выступал против системы, он очень хорошо к ней приспособился. Он умел добиваться высокого положения и сохранять его в своих социальных группах, особенно в тюрьме, где система строилась на доминировании в большей степени, чем на авторитете. Возможности получить доступ к какой-либо ценной валюте были ограничены, но, когда они появлялись, Джо ими пользовался. В этой среде он считал, что больше выгоды можно получить от продажи лекарств, чем от их приема.
Вместо того чтобы отказать Джо в рецепте, я решил, что могу ему помочь, приложив дополнительные усилия. На еженедельном собрании медицинского персонала тюрьмы я представил план приема лекарств для Джо. Он должен дождаться, пока лекарства получат другие пациенты отделения, а затем принять таблетку под присмотром. Я выслушал точку зрения двух медсестер, что при желании он может держать таблетку во рту, а затем выплюнуть ее, чтобы продать. В итоге все пришли к единому мнению, что вряд ли он будет делать это каждый день. Убедив тюремный персонал, я все еще не знал, согласится ли Джо. К моему удивлению, он согласился, хотя, как мне показалось, лишь для того, чтобы доставить удовольствие своей матери.
В течение следующих нескольких месяцев я наблюдал за реакцией Джо, постепенно увеличивая дозу. Если бы он сказал, что его состояние резко улучшилось, то этому могло быть два объяснения: первое – он действительно получил пользу от препарата, второе – он сумел обойти контроль и продолжает продавать таблетки. Однако его слова убедили меня, что он все же принимал таблетки. Именно такие отзывы встречаются гораздо чаще, чем хотелось бы сторонникам или противникам диагноза СДВГ.
– Кажется, они мне помогают, но я не уверен, – сказал он.
Я подтолкнул его к более конкретному ответу.
– Вы сказали, что они помогут мне сосредоточиться. Пожалуй, я стал менее расхлябанным.
Он, конечно, не пел лекарству дифирамбы. Но и не утверждал, что нет никакого эффекта. Я спросил, что по этому поводу думает его мать.
– Она считает, что я должен принимать лекарство.
– Потому что заметила разницу?
– Вряд ли, просто она всегда считала, что мне это нужно, и говорила, что на лечение потребуется время. Наверное, она считает, что лекарство поможет мне не возвращаться в тюрьму. Это разбивает ей сердце.
А что думал сам Джо?
– Почему лекарство должно помешать мне вернуться в тюрьму? Я и так не собираюсь в нее возвращаться. – Слегка улыбнувшись, он добавил: – Правда, я и раньше не собирался!
Мы продолжили разговор. По каждому из возможных признаков улучшения он подтвердил, что его состояние изменилось. Он не вел себя так, будто изо всех сил старался меня убедить. Скорее, хотел убедить самого себя, несмотря на то что удавалось ему это с трудом. После беседы я так и не определился, но мне помог сам Джо, который решил, что ему не очень нравится принимать лекарства, особенно если он не уверен в их эффективности.
Каким бы ни был диагноз и кто бы ни выписывал рецепт, на протяжении многих лет я наблюдал разные реакции. Некоторым пациентам лекарства однозначно помогают. Некоторые не видят абсолютно никаких изменений, но у них появляется целый ворох новых проблем, вызванных побочными эффектами лекарства. Между этими крайностями находится большая группа пациентов вроде Джо. Если изменения и происходят, то они не радикальны, и трудно сказать, вызваны они препаратом или естественными колебаниями в поведении.
Понимание психиатрических заболеваний в значительной степени основано на научных исследованиях, которые настолько избирательны, что испытуемые не похожи на пациентов реальных клиник и уж точно не похожи на большинство пациентов, которых я вижу в тюремных больницах. Диагностический подход не учитывает вероятность, что существует несколько психологических путей к одному и тому же поведению или симптому или что одна и та же дисфункция мозга может вызывать совершенно разные формы поведения и симптомы.
Я никогда не выясню, в какой степени импульсивность Джо обусловлена биологическим дефектом. Если Джо родился с предрасположенностью к рискованным действиям, это не исключает возможности, что он проявил эту склонность к опасному и асоциальному поведению в силу жизненных обстоятельств.
Могло ли отсутствие надежного и позитивного влияния взрослого мужчины иметь более серьезные последствия? Джо описывал давление обстоятельств, вынудивших
