состояния: не может ездить одна в трамвае (типичная клаустрофобная реакция), также жалуется на ощущение сдавленности в горле и нехватку воздуха, судороги в руках. Проба Хвостека объективно положительна, а соотношение калия и кальция составляет 2,9. После миоскаина Е наступает значительное облегчение, она впервые приходит к нам без сопровождения. Затем получает калькамин (конечно, при контроле кальциевого зеркала) и через несколько недель избавляется от своих жалоб. Через несколько месяцев возникает рецидив: пациентка перестала регулярно принимать калькамин. Позже она прекратила принимать препарат, однако симптомы не возвращались к ней два года; затем снова рецидив; пациентка обратилась в наше отделение, потому как несколько недель ее мучило ощущение удушья и стеснения в горле, она не могла нормально дышать. После миоскаина Е сразу улучшение, и хороший эффект от пробной инъекции кальция. Уже несколько лет пациентка не имеет жалоб, чувствует себя хорошо и может ездить в переполненном трамвае без страха.
Вегетативные синдромы
Фон Бергман впервые ввел понятие «вегетативная стигматизация», Зибек – термин «вегетативная лабильность»; сегодня говорят о вегетативной дистонии – это понятие ввел в 1934 году Вихман. Вегетативные синдромы настолько выходят на передний план в картине болезни при психотических состояниях, а именно при эндогенных депрессиях, что по праву можно говорить о вегетативных депрессиях. В противовес маскировке скрытой эндогенной депрессии с помощью педантичности, как это было в прошлом, сегодня в рамках картины данного заболевания мы сталкиваемся преимущественно с вегетативными симптомами и реактивными ипохондрическими жалобами.
Поскольку речь идет о невротических или псевдоневротических состояниях, мы предпочли бы говорить по нашему усмотрению о вегетативных синдромах, а не о вегетативной дистонии. С терапевтической точки зрения все же необходимо дифференцировать вегетативные синдромы. В этом смысле Биркмайер по праву противопоставляет симпатикотонные и ваготонные синдромы. Как известно, Гофф также выступает в поддержку их разделения и обособления, а Куртиус прямо говорит: «Разделение на типы ваготонии и симпатикотонии, несмотря на некоторые ограничения, необычайно хорошо зарекомендовало себя клинически». То, что мы в отдельных случаях наталкиваемся на пересечение двух вегетативных морфологических кругов, естественно и ничего не меняет в диагностических возможностях и терапевтической необходимости выявления того, что именно преобладает – симпатикотония или ваготония.
Нам кажется, что знание симпатикотонных и ваготонных состояний играет важнейшую роль там, где речь идет о вегетативных приступах и в особенности о вегетативных сердечных приступах. В этом направлении мы обязаны огромному объему исследований Польцера и Шобера, которым принадлежат немалые заслуги в разработке проблемы симпатиковазальных и ваговазальных приступов. Мы возьмем на себя смелость утверждать, что ежедневно, ежечасно на приемах у врачей совершается страшная несправедливость в отношении пациентов, на которых вешают ярлык невротиков или истериков, тогда как на самом деле им ставят ошибочный диагноз, ведь речь идет о больных с вегетативными приступами.
Как мы подчеркивали вначале, выделяя три группы псевдоневрозов – базедовидные, аддисоновидные и тетаноидные, – мы руководствовались клиническо-практическими основаниями. Само собой разумеется, что под картиной неврозов могут протекать не только функциональные расстройства эндокринной или вегетативной нервной системы, но и органические повреждения и поражения центральной нервной системы. Самый классический пример представляет собой, пожалуй, так называемая псевдоневрастеническая продромальная стадия прогрессирующего паралича. То, что заболеваниям, в смысле псевдоневротически замаскированным функциональным расстройствам, подвержена не только нервная система, но и другие системы органов, врачу-клиницисту и так понятно и известно.
2.4. РЕАКТИВНЫЕ НЕВРОЗЫ
Вначале мы говорили, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. Затем выяснилось, что их нужно отличать от псевдоневрозов, которые, несмотря на клиническую картину неврозов, должны определяться как соматогенные. Противопоставить им мы можем психогенные неврозы только в широком смысле слова.
Если при соматогенных псевдоневрозах речь идет о психическом действии соматических причин, мы то и дело наблюдаем, что на эти действия возникает обратное психическое действие, а именно невротические реакции, которые мы тоже имеем право назвать реактивными неврозами, потому что соответствующие реакции являются психическими, а соответствующие заболевания – психогенными.
Среди рассматриваемых нами невротических реакций есть и типичные. Общий знаменатель этих характерных реакций – страх ожидания.
Как известно непредвзятому врачу-клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, ведь он фиксирует по сути своей неустойчивый и безобидный симптом, фокально концентрируя на нем внимание пациента.
Терапевт знаком с так называемым механизмом страха ожидания: симптом вызывает соответствующую фобию, данная фобия усиливает симптом, а последний укрепляет опасения пациента насчет того, что симптом вернется (рис. 9). В замкнутом порочном круге пациент оказывается в ловушке; он вращается в нем, словно в коконе. Один конкретный случай послужит нам пояснением.
Рис. 9
К нам обратился один молодой коллега, он страдал тяжелой гидрофобией. Изначально вегетативно лабилен. Однажды он протянул своему начальнику руку и при этом заметил, что сильно вспотел. В следующей аналогичной ситуации он уже со страхом ожидал потливости. Страх ожидания ее активировал, и circulus vitiosus замкнулся. Гипергидроз провоцирует гидрофобию, а гидрофобия фиксирует гипергидроз (рис. 10).
Рис. 10
Если неврозы могут происходить из замкнутого процесса, тогда терапия должна действовать подобно щипцам. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Иными словами, смысл соматопсихической симультанной терапии должен заключаться в следующем: одна бранша терапевтических щипцов (которые могут разорвать невротический круг) должна применяться к вегетативной лабильности как к соматическому полюсу, а другая бранша – к реактивному страху ожидания как к психическому полюсу (рис. 11).
Рис. 11
На примере страха ожидания становится ясно, что боязнь приводит к наступлению того, на что она направлена. Одним словом, желание – это, как говорится, отец мысли, а страх – это мать происходящего. По крайней мере, это справедливо в отношении страха ожидания. Нередко невроз настигает человека именно тогда, когда страх ожидания овладевает картиной болезни.
2.4.1. РЕАКЦИИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕВРОЗА СТРАХА
Чего же человек с таким страхом ожидания боится больше всего? Прежде всего нужно сказать, что наши пациенты-невротики, по-видимому, согласны с Рузвельтом, который в своих знаменитых «беседах у камина» как-то сказал: «Единственная вещь, которой мы должны страшиться, – это сам страх». Действительно, то, чего наши пациенты имеют обыкновение бояться больше всего, – это сам страх. В таком особом случае страха ожидания мы можем также говорить об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о страхе перед страхом[145]. Речь идет о тревожном ожидании повторения приступа страха, который у них когда-то случился.
Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, в аналогичном виде он встречался нам при эндогенных депрессиях, которые, несмотря на свой эндогенный характер, предполагают наличие реактивного момента, но не в смысле экзогенного компонента, а в качестве реакции на депрессию как эндогенную. Необоснованная печаль такого пациента дает ему основание к еще большей печали[146].
В конечном счете то, чего боятся наши пациенты, – это не сам страх, ведь, если проанализировать их страх перед страхом, разобраться с ним досконально, поискать – буквально – его основание, которое заставляет их тревожиться, выйдет, что они на самом деле страшатся последствий тревожного возбуждения для их здоровья. Есть три первоочередные вещи, на которые направлен их страх. Они боятся из-за сильного волнения упасть в обморок на улице, потерять сознание от инфаркта или инсульта. Иными словами, за их страхом перед страхом стоит, в зависимости от ситуации, коллапсофобия – инфарктофобия или инсультофобия.
Тревожное ожидание страха
• Коллапсофобия.
• Инфарктофобия.
• Инсультофобия.
Все это дает пациенту основание к страху перед страхом. Что же влечет за собой такой страх? Из опасения перед страхом пациенты подаются в бегство от него; иными словами, они убегают от страха, парадоксальным образом оставаясь на месте. Займемся первой из характерных реакций данного типа, а именно реакцией в виде агорафобии. Далее приведем казуистические данные.
Мари Б. (Неврологическая поликлиника, 394/1955 и 6264/1955). Пациентку лечил доктор Коцоурек, он же зафиксировал историю ее
