В сущности, речь идет о банальном профессионализме специалиста – врача-кардиолога. Как профессионал он должен хорошо понимать не только феноменологию соматического расстройства, но и его природу, которая всегда многоаспектна и в обязательном порядке включает в себя несомненную психическую составляющую; особенно если мы рассматриваем болезнь не как единичный фотоснимок, фиксирующий отдельный момент заболевания, а как полнометражный кинофильм, отражающий всю динамику патологического процесса – от момента его зарождения до этапов тяжелой хронизации.
Наконец, одной из основополагающих черт профессионала является его способность отличить то, что является сферой его непосредственной и абсолютной компетентности, и то, что лишь маскируется под феномены, наблюдаемые в области его непосредственной профессиональной деятельности, но относится к сфере компетенции специалиста иного профиля. К сожалению, собственно психические расстройства (особенно в последнее время) все больше и больше мимикрируют под соматические заболевания, таковыми, однако, совсем не являясь. Все это создает множество проблем как для самих пациентов, так и для врачей, которые оказывают им помощь. Вопросы дифференциальной диагностики, таким образом, оказываются проблемой первостепенной значимости, а врач-кардиолог должен уметь хорошо и своевременно отличать ту патологию, которая делает его основным и наиглавнейшим лечащим врачом пациента, от той, где он выполняет роль лишь только переадресации пациента «его» врачу – психиатру-психотерапевту.
Все эти проблемы и задачи, лишь намеченные, впрочем, в настоящем «Введении», и станут основной темой настоящей работы, которая, как надеются и ее авторы, поможет врачам-кардиологам обеспечить полноценную и всестороннюю помощь своим пациентам.
Часть первая
Психосоматическая проблема
Психосоматический подход в медицине отсчитывает свою историю с конца XIX – начала ХХ века. Причем важность учета психических факторов в формировании соматических заболеваний, а также соматических проявлений в клинике психических расстройств уже тогда стала очевидной как для психиатров, так и для терапевтов. В. Ослер, например, обратил внимание на специфические психологические особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а З. Фрейд трактовал самые разнообразные соматические недуги как проявление психического недомогания.
Впрочем, развитие этого научного направления в медицине простым не назовешь, и только теперь психосоматический подход все более и более рассматривается как методологический принцип, позволяющий оценивать и лечить соматическую патологию системно. Проф. Ю.М. Губачев в этой связи указывает на необходимость учитывать все «три круга психосоматики»: во-первых, проблему участия психических факторов в развитии соматических заболеваний; во-вторых, проблему вмешательства психических факторов в текущее соматическое заболевание пациента; в-третьих, проблему эффективности психокорректирующих мероприятий, используемых в комплексном лечении соматических заболеваний (Губачев Ю.М., 2001).
С другой стороны, и спектр собственно психических расстройств, наблюдающихся в практике врача общего профиля, чрезвычайно широк. Значительное число пациентов, обращающихся за помощью к врачам непсихиатрических специальностей, страдают теми или иными психическими расстройствами. Однако подавляющее большинство этих пациентов так и не получает соответствующей помощи, а врачи общей практики, как правило, недостаточно осведомлены в вопросах дифференциальной диагностики психических расстройств с соматическими проявлениями.
В этой связи встает вопрос систематики психических расстройств, встречающихся в практике врача непсихиатрической специальности, систематике, которая не столь бы делила заболевания на соматические и психические, сколь бы учитывала взаимозависимость этих расстройств, обеспечивая тем самым максимально адекватное лечение пациента. Всякий врач должен уяснить свою роль, свое место в оказании помощи данному конкретному больному, понимая одновременно, что лишь взаимодополняющая работа специалистов психиатрических и непсихиатрических отраслей медицины позволит добиться желаемых результатов.
«Искусство врача, – пишет Ю.М. Губачев, – и заключается в том, чтобы уметь определить, когда в механике ухудшения состояния больного “работают” главным образом эндогенные факторы “саморазвития” патологии (внутренняя логика патологического процесса), а когда определяющей становится жизненная ситуация или ее гипертрофированная личностная оценка».
Феномен «клинической картины»
Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю кажущуюся объективность скрывающегося за ним феномена, таит в себе и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра, психотерапевта существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (например, врач-кардиолог). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь жалобами соматического характера, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит в работу специалистов существенную путаницу. Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.
Для кардиолога «клиническая картина» острого периода инфаркта миокарда будет характеризоваться комплектом соответствующих признаков – специфической клиникой, динамикой показателей электрокардиологического и биохимического исследований. Однако в глазах врача психиатрической специальности этот же пациент предстанет в качестве больного с выраженным тревожным или тревожно-депрессивным синдромом, а также, возможно, ипохондрической настроенностью, поскольку психиатр увидит в нем беспокойство, страх смерти, идеи самоуничижения, фиксацию на своем соматическом состоянии и т. п. Конечно, роль и значение врача-кардиолога в этом случае существенно превышает роль психиатра-психотерапевта. Вместе с тем очевидно, что, хотя именно соматическое состояние больного спровоцировало данное его психическое недомогание, последнее, несомненно, отягощает течение инфаркта.
С другой стороны, оценивая, например, «клиническую картину» вегетативной дисфункции, верифицируя нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления, оценивая жалобы больного на боли в области сердца и т. п., кардиолог, вероятнее всего, придет к выводу, что перед ним страдающий вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией. Однако же для психиатра-психотерапевта это совершенно очевидная «клиническая картина» соматоформного психического расстройства, это именно «паническая атака», а не «сердечный приступ». Тревога является здесь ведущим симптомом, а все соматические проявления болезни – не более чем вегетативный компонент целостной, «триединой» эмоции страха. Разумеется, основным средством лечения данного состояния станут транквилизаторы, а профильным врачом данного пациента будет психотерапевт с его психологическими методами воздействия, что, впрочем, не исключает возможности, а в ряде случаев и уместности назначения в комплексе терапевтических воздействий, например, -блокаторов.
Пациент с эссенциальной гипертонией для психотерапевта – это прежде всего весьма эмоциональная личность с гипертрофированной способностью к самоконтролю, что в сущности и должно стать предметом психотерапевтической работы, призванной скорректировать данную неадекватную биологическим принципам реагирования психическую структуру; а для кардиолога этот же больной – пациент, нуждающийся в назначении гипотензивных средств. При этом очевидно, что первый думает об этиопатогенезе заболевания, а второй о его – заболевания – клинических проявлениях. Вот почему если сочетанное лечение данного больного обоими упомянутыми специалистами не будет обеспечено, то можно с уверенностью утверждать, что результативность каждого в отдельности даст лишь крайне ограниченный, частный эффект.
С другой стороны, маниакальный больной, оказавшись на приеме у врача-кардиолога, по всей видимости, будет воспринят последним как «неусидчивый малый» с гипертоническим кризом, а, например, пациент со стенокардией, возможно, будет рассматриваться врачом-психиатром как ипохондрик с тяжелым личностным преморбидом. При этом и тот и другой специалист в каком-то смысле будет прав, и тот и другой необходим данным пациентам, однако же здесь вновь и вновь встает вопрос о роли врача данной конкретной специальности в лечении данного конкретного больного, вопрос о том, кто из них является в данном случае «лечащим врачом», а кто «врачом-консультантом».
