у Travell и Simons [69].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Если ко времени осмотра больной уже достаточно долго страдает активными миофасциальными триггерными точками, обращает на себя внимание некоторое эвертированное положение стопы и ее отведение, т. е. присутствуют явные признаки походки, характерной для плоскостопия. Следует понаблюдать за больным во время ходьбы босиком, обращая особое внимание на чрезмерно пронирование стопы.
Обычными методами мануального тестирования силы задней большеберцовой мышцы не всегда удается выявить небольшую относительную ее слабость. При мануальном тестировании задней большеберцовой мышцы очень трудно выделить ее функцию из суммарного действия мышц-агонистов [38, 59]. Кроме того, следует обращать внимание на изогнутость некоторых пальцев стопы, выявляя попытку замещения длинными сгибателями пальцев стопы резко ослабленной функции задней большеберцовой мышцы. Некоторые авторы рекомендуют тест с отрывом пятки от пола, стоя на одной ноге [36], описанной ранее в разделе «Дифференциальная диагностика»; при этом четко определяется нестабильность, вызванная слабостью задней большеберцовой мышцы. Активные миофасциальные триггерные точки, заложенные в этой мышце, обусловливают значительную функциональную слабость задней большеберцовой мышцы.
Тестирование ограничения объема подвижности мышцы можно проводить в положении больного лежа на спине или сидя. В первую очередь врач полностью эвертирует и отводит стопу, а затем пытается придать ей положение тыльного сгибания. Миофасциальные триггерные точки задней большеберцовой мышцы вызывают болезненное ограничение такого движения. Ограничение объема подвижности стопы может также быть следствием напряжения длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы, но не других главных мышц — инверторов стопы (передняя большеберцовая мышца), поскольку она является тыльным сгибателем стопы. Если при ограниченном объеме подвижности врач может безболезненно разогнуть все пять пальцев стопы, ограничение вызывается задней большеберцовой мышцей, а не длинным сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы.
При сокращении в укороченном состоянии в мышцах, имеющих активные миофасциальные триггерные точки, могут появляться спазмоподобные боли. Если задняя большеберцовая мышца вовлечена в патологический процесс, то при попытке инвертировать, привести стопу или придать ей положение полно го подошвенного сгибания пациент будет ощущать боль в глубине голени в месте расположения мышцы.
Голеностопный сустав и стопу необходимо исследовать на чрезмерную или недостаточную подвижность.
Обследуя стопу больного и его обувь, можно определить наличие структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8 данного тома). Как правило, больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в задней большеберцовой мышце, и структурной деформацией стопы Morton, неоднократно предпринимают попытки воспользоваться какими-либо корригирующими приспособлениями. Чаще всего это разнообразные вкладыши, цель которых поддержать своды стопы. Но они нередко бывают неэффективными, так как заканчиваются, не достигая головки I плюсневой кости, тогда как их назначение состоит именно в создании адекватной опоры под головкой I плюсневой кости. Вместе с тем больные с миофасциальными триггерными точками в задней большеберцовой мышце часто ощущают боль и неудобство при ношении корригирующего ортопедического изделия потому, что последние надавливают на область болезненности, отраженной миофасциальными точками, в подошвенную часть стопы. Эта болезненность при надавливании исчезает сразу же после инактивации соответствующих миофасциальных триггерных точек.
Если подозревается гиперурикемия, врач обязан обследовать пациента на наличие подагрических узлов по верхнему краю ушных раковин. При подозрении на системное заболевание, обусловливающее длительное существование миофасциальных ТТ, врач должен проверять СОЭ, чтобы исключить ревматическую полимиалгию или иное заболевание соединительной ткани.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.3)
Рис. 23.3. Сильное надавливание по обеим сторонам икроножной мышцы через камбаловидную мышцу с целью обнаружения глубокой болезненности в зоне триггерной точки в правой задней большеберцовой мышце. Знаком «X» отмечена точка, которую чаще всего пальпируют:
а — исследование через внутренний доступ. Болезненность в области прикрепления задней большеберцовой мышцы пальпируют по средней трети голени, глубоко вдоль заднего края большеберцовой кости;
б — исследование через наружный доступ, давление оказывают в медиальном направлении. Темным кружком (виден частично) отмечена головка малоберцовой кости.
Триггерные точки, находящиеся в задней большеберцовой мышце, заложены глубоко в мышцах и тканях голени и доступны для исследования при помощи пальпации только косвенно, через другие мышцы. Главным образом можно определять только направление расположения болезненного участка. Расценивать его в качестве наиболее вероятного места расположения миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце позволяют результаты предыдущего исследования, установившего поражение этой мышцы и дающего основание полагать, что подлежащие мышцы свободны от миофасциальных триггерных точек. Как было показано на рис. 19.3 и 23.5, задняя большеберцовая мышца недоступна для исследования с передней поверхности из-за наличия глубоко подлежащей межкостной мембраны.
Обследуя больного сзади, можно вызвать болезненность миофасциальных ТТ задней большеберцовой мышцы и болезненность на уровне точек прикрепления этой мышцы, если глубоко и сильно надавить на ткани между задним краем большеберцовой кости и камбаловидной мышцей, которая при этом может частично сместиться кзади (см. рис. 23.3). Заднюю большеберцовую мышцу нужно исследовать на наличие болезненности при надавливании, как это показано на рис. 23.3, а, проксимальнее середины голени. Если пальпацию осуществлять дистальнее, чем показано на рисунке, можно неожиданно натолкнуться на длинный сгибатель пальцев стопы. Такая более дистальная локализация болезненности (по внутреннему краю большеберцовой кости) соответствует локализации болезненности при «расколотой голени», причиной которой является перегрузка задней большеберцовой мышцы (см. разд. 6, «Дифференциальная диагностика»).
Иногда по наружной стороне, ем. рис. 23.3, б, можно вызвать болезненность в задней большеберцовой мышце через камбаловидную мышцу и длинный сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [59].
Gutstein [31] включил заднюю большеберцовую мышцу в группу мышц, в которых он обнаружил миалгические участки (вероятнее всего, миофасциальные ТТ), откуда исходила боль и которые хорошо реагировали на консервативное лечение.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Сдавление нервов и сосудов задней большеберцовой мышцей, по-видимому, невозможно, поскольку она располагается глубже сосудов и нервов голени.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Вместе с задней большеберцовой мышцей обычно поражаются две мышцы пальцев стопы, которые также участвуют в инверсии и подошвенном сгибании стопы: длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. Однако в основных подошвенных сгибателях стопы, икроножной и камбаловидной мышцах ТТ, ассоциированные с ТТ в задней большеберцовой мышце, не возникают.
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в малоберцовых мышцах, и особенно у больных со структурной деформацией стопы Morton, наиболее часто сочетаются с миофасциальными ТТ в задней большеберцовой мышце. Длинная и короткая малоберцовые мышцы являются главными антагонистами инверсионной активности задней большеберцовой мышцы, но также функционируют как агонисты ее подошвенному сгибанию и стабилизации стопы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 23.4)
Рис. 23.4. Положение больного при обработке хладагентом (тонкие стрелки) и растягивании правой
