задней большеберцовой мышцы. X — зона пальпации с использованием внутреннего и наружного доступа. Миофасциальные ТТ чаще всего располагаются между этими двумя зонами. Стопа должна быть в положении тыльного сгибания, а затем — эверсии (толстая стрелка), чтобы пассивно растянуть эту мышцу.
Поскольку обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в задней большеберцовой мышце, не рекомендуется, крайне важно выбрать наиболее эффективный неинвазивный метод освобождения этой мышцы от напряжения.
Использование льда для периодического охлаждения и растягивания задней большеберцовой мышцы описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [69]. Способы, которые усиливают релаксацию и растягивание мышцы, изложены в главе 2, разделе 3 данного тома.
Растягивание через полный объем подвижности выполнять не следует, если задний или средний отделы стопы чрезмерно мобильны. В подобном случае рекомендуется альтернативное лечение (см. гл. 2, разд. 2). С другой стороны, если суставы стопы малоподвижны, то их следует мобилизовать.
Дня выполнения процедуры периодического охлаждения и растягивания мышцы больного укладывают лицом вниз в удобном, комфортном положении на процедурном столе; стопы свешиваются за край стола, больной расслаблен (см. рис. 23.4). При необходимости больной ложится на подушку, для сохранения тепла тела его укрывают одеялом или пледом. Врач объясняет пациенту принцип применения пакета со льдом или хладагента и предупреждает, что пациент может ощутить холод. Параллельными полосами хладагентом орошают заднюю поверхность голени, пяточную область и подошву стопы (см. рис. 23.4). Одновременно врач захватывает подъем свода стопы больного и очень нежно, но достаточно прочно удерживая стопу, эвертирует ее и сгибает назад, чтобы максимально расслабить заднюю большеберцовую мышцу. Некоторое напряжение длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы можно пассивно снять, если одновременно разогнуть все пять пальцев стопы.
Затем больной начинает выполнять постизометрическую релаксацию путем медленного глубокого вдоха и одновременного нежного сокращения задней большеберцовой мышцы против сопротивления, оказываемого врачом. Во время замедленного выдоха больной концентрируется на расслаблении мышц всего тела и особенно нижней конечности, подвергающейся лечению. Врач снова обрабатывает хладагентом или льдом (параллельными полосами) поверхность голени (см. рис. 23.4), и в то же время осторожно, но настойчиво надавливая на стопу, направляя ее в положение эверсии и тыльного сгибания для максимального расслабления задней большеберцовой мышцы и соседних мышц. Первый цикл завершается полным выдохом, и сразу же больной делает следующий вдох. Лечебный цикл выполняется так, чтобы больной медленно и глубоко дышал, вместе с тем необходимо тщательно следить за тем, чтобы дыхание больного было полностью синхронировано с манипуляциями, выполняемыми врачом.
Когда дальнейшее увеличение объема подвижности стопы прекращается, бальной может заменить релаксацию во время фазы выдоха произвольной попыткой помочь врачу установить стопу в положение эверсии и тыльного сгибания. Такая активация антагонистов задней большеберцовой мышцы ослабляет рефлекс растяжения мышцы через реципрокное торможение, увеличивая тем самым эффективность периодического охлаждения и растягивания задней группы мышц голени.
После процедуры охлаждения и растягивания выполняют теплое влажное укутывание больной конечности, чтобы снова разогреть кожу и еще более снять мышечное напряжение, что позволит больному комфортно расслабиться. Затем пациент медленно и осторожно выполняет несколько циклов физических упражнений с полным объемом активных движений стопой, в результате чего задняя большеберцовая мышца полностью удлиняется и также полностью укорачивается.
В заключение больного обучают, как следует выполнять постизометрическую релаксацию ежедневно на дому, чтобы такой программой восстановительного самолечения поддержать и сохранить подвижность и сарколемную длину мышцы. Это помогает предотвратить повторную активацию миофасциальных ТТ в задней большеберцовой мышце
Поскольку задняя большеберцовая мышца находится под покровом многочисленных слоев других мышц голени, она вряд ли доступна массажу. Ультразвуковая терапия может применяться вместе с растягиванием задней большеберцовой мышцы.
Evjenth и Hamberg [23] описали и наглядно показали бимануальный способ растягивания задней большеберцовой мышцы.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.5)
Рис. 23.5. Четыре серийных поперечных среза правой задней большеберцовой мышцы (красный цвет) в отношении других мышц голени (светло-красный цвет), вид сверху. Артерии окрашены в ярко-красный цвет, вены — в черный, стенки сосудов и нервы — белого цвета. Эти срезы ориентированы так, как при пальпации икры в положении больного лежа на животе. На рисунке в левом нижнем углу представлены уровни поперечных сечений. На дистальном срезе длинный сгибатель большого пальца стопы не дифференцируют от камбаловидной мышцы.
(Из A Cross-Section Anatomy, by Еуcleshymer и Schoema-Ker, опубликовано D. Appleton Company, 1911.)
Авторы не рекомендуют производить обкалывание миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы, особенно сзади. Как видно из рис. 23.5, этой мышцы невозможно достичь, не проводя иглу в непосредственной близости от нервов, артерий и вен. Поскольку мышца залегает очень глубоко, выявление миофасциальных триггерных точек в ней будет лишь приблизительным. На рис. 19.3 представлен поперечный срез мышц голени, дающий более летальное представление об анатомии этой области. Поскольку точно локализовать миофасциальные тритгерные точки задней большеберцовой мышцы не удается, требуется выполнение зондирования мышцы иглой, что может увеличить опасность неожиданного повреждения вены, артерии или нерва. При возникновении артериального кровотечения, его трудно быстро остановить, так как очень сложно определить, в каком месте это могло случиться и где и как следует наложить давящую повязку.
Инъекционный доступ к задней большеберцовой мышце был детально описан Rorabeck [62], который применил передний доступ через межкостную мембрану, чтобы ввести тампонирующий катетер внутрь задней большеберцовой мышцы. Такая процедура позволяла измерить внутримышечное давление, чтобы точно диагностировать синдром сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени, требующего хирургического вмешательства (рассечение футляра). Lee и соавт. [38] также описали передний доступ для успешного выполнения электромиографии этой мышцы с использованием игольчатых электродов.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Коррекция биомеханики тела
Больной с активными миофасциальными триггерными точками в задней большеберцовой мышце, занимающий ся ходьбой или бегом трусцой, должен передвигаться только по ровной поверхности беговой дорожки и носить обувь, адекватно поддерживающую своды стопы. Иногда дополнительно используются подушечки, вложенные в обувь непосредственно под головку 1 плюсневой кости, чтобы исправлять структурную деформацию стопы Morton (см. гл. 20, рис. 20.4-20.7 и 20.12–20.14). Если имеется резко выраженная чрезмерная пронация из-за избыточной подвижности среднего отдела стопы, необходимо обеспечить поддержку сводов стопы. При существовании нарушения мышечного равновесия, его следует устранить.
Коррекция позы и функциональной активности
Больным с болезненной и чрезмерной пронацией стопы — «стопа бегуна» — можно рекомендовать выполнять физические упражнения, направленные на повышение выносливости: и мощи задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц [1].
Заниматься ходьбой и бегом можно лишь на ровной беговой дорожке.
Если миофасциальные ТТ плохо реагируют на лечение, заниматься ходьбой и бегом трусцой не
