Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава. Глубокую пальпацию можно производить двумя пальцами, охватывающими сустав (двупальцевое исследование). Кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная синовиальная оболочка и капсула сустава пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.
Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, выявляющаяся при пальпации. Боль может быть различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную.
В норме в синовиальных суставах имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она пальпаторно не обнаруживается. Повышенное количество жидкости, обычно в полости коленного сустава, определяют по наличию флюктуации бимануально, т. е. двумя руками (ладонями). Для этого больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач охватывает коленный сустав ладонями с боков, слегка сдавливая его концами больших пальцев, и производит толчки сверху вниз на надколенник. При наличии в полости сустава жидкости врач ощущает слабый толчок от удара надколенника о бедро. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника».
Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы – хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, – физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая – с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.
Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается поверхностно, для остеоартроза характерен грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом.
Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической систем. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.
Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.
Исследование функционального состояния суставов. В норме объем (амплитуда) движений в суставе зависит от формы суставных поверхностей, ограничивающего действия связок и функции мышц. Так как ограниченная подвижность в суставе может служить признаком его заболевания, то важно знать нормальную амплитуду движений суставов.
Исследование начинают с изучения объема активных, а затем пассивных движений. Активные движения производит сам больной. Пассивные движения в суставе осуществляет врач на фоне полного мышечного расслабления пациента. Следует избегать компенсаторных движений в соседних суставах, для чего одну руку фиксируют на проксимальной, а другую – на дистальной части сустава. Определение амплитуды активных и пассивных движений позволяет определить характер ограничений движений, а также выявить резервные возможности двигательной функции сустава. При этом следует иметь в виду, что нарушение функции сустава не всегда соответствует его анатомическому изменению (могут быть психогенные контрактуры). Иногда нарушение подвижности в суставах симулирует изменение длины конечности. Для определения длины конечности проводится измерение сантиметровой лентой, обязательно с двух сторон. Длину руки определяют от акромиального угла лопатки до шиловидного отростка лучевой кости, при этом рука свободно свисает вдоль туловища. Чтобы уточнить, за счет какого звена имеется укорочение руки, измеряют длину отдельных звеньев. Длина плеча определяется от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плечевой кости, длина предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
Длина ноги измеряется от передней верхней ости до внутренней лодыжки, длина бедра – от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, а голени – от суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки. Различают истинное (анатомическое) укорочение конечности и кажущееся, обусловленное порочным положением конечности (при анкилозе, контрактуре, ригидности). Относительное укорочение наблюдается при смещении суставных концов (при вывихе).
Нарушение подвижности суставов проявляется в ее ограничении, увеличении и патологической подвижности. Наиболее легкой формой нарушения подвижности в суставах является преходящая скованность (тугоподвижность).
Стойкое ограничение подвижности сустава обусловлено контрактурами, которые могут быть внесуставными (неврогенной, миогенной, дерматогенной, смешанной этиологии или возникшими в результате уплотнения суставной капсулы, фасций и сухожилий) и суставными (фиброзный и костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей и соприкосновение костных шпор). Ранним признаком артрогенной контрактуры служит отсутствие резервных движений в суставе. Полная утрата движений в суставе характеризует анкилоз, который бывает костным и фиброзным.
При фиброзном анкилозе на фоне некоторой подвижности в суставе возникает резкая боль при движении, при костном анкилозе подвижность в суставе и боль отсутствуют. Наличие не свойственных суставу движений свидетельствует о его патологической подвижности.
Амплитуду движений в суставе определяют угломером на твердой плоскости. Одно плечо угломера устанавливают по одной оси проксимальной части сустава, другое – параллельно его дистальной части. Ось сустава должна совпадать с осью шарнира.
Учет величины подвижности в суставе производят из исходного положения, известного как анатомическое, или нейтральное. Для большинства суставов в исходном положении продольные оси сочленяющихся сегментов составляют прямую продольную линию при вертикальном свободном положении тела. При определении названия суставных движений целесообразно руководствоваться направлением движений, совершаемых в суставе в соответствии с осью их вращения. Движения в сагиттальной плоскости обозначаются как сгибание и разгибание, во фронтальной — отведение и приведение, вокруг продольной оси – наружная и внутренняя ротация. Объем движений легко определяется в одноосном и двуосном суставах (локтевых, коленных, межфаланговых). Сложнее определить его в многоосных суставах (голеностопных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных).
План исследования подвижности суставов:
1) зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов;
2) косвенные методики (проба Отта, Шобера, симптом Форестье и др.);
3) гониометрические методы определения объема движений – прибором;
4) графические методы – графическая запись объема движений сустава.
Зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов врач получает, видя движения больного и его походку. При этом он может ориентировочно оценить функциональную способность суставов пациента. Приблизительную оценку функции суставов можно сделать при проведении проб, характеризующих функцию нескольких суставов. Так, если больной не может в полной мере сжать кисть в кулак, то врач может косвенно определить степень нарушения функции в пястно-фаланговых суставах.
Точную объективную оценку подвижности суставов можно получить с помощью гониометрического измерения и графической записи движений (используются угломеры и гониометры).
Частные методики исследования суставов. Строение скелета человека и названия суставов представлены на рис. 2.1.
При осмотре височно-челюстного сустава (ВЧС) можно обнаружить наличие экссудата в суставе в виде припухлости округлой формы над суставом, впереди от наружного слухового прохода. Артрит
