Это становится возможным, если уложить больного на спину и согнуть здоровое бедро до коррекции кривизны поясничного лордоза. При наличии контрактуры бедро на стороне поражения поднимается на высоту, соответствующую величине угла, под которым оно фиксировано (симптом Томаса – признак сгибательной контрактуры ТБС: лордоз в поясничном отделе позвоночника). Этот угол можно измерить угломером.
При измерении амплитуды сгибания ТБС угломер располагают в сагиттальной плоскости по наружной поверхности бедра, шарнир – на уровне большого вертела бедренной кости. Объем разгибания ТБС исследуют в положении больного на животе, при этом одной рукой фиксируют таз, а другой рукой производят разгибание бедра. Угломер располагают аналогично измерению объема сгибания. В среднем угол переразгибания составляет 10–15°. Если в движении участвуют поясничные позвонки, ТБС и таз, угол переразгибания увеличивается до 40°.
Возможность отведения и приведения в ТБС исследуют в положении больного на спине. При отведении ноги между продольной осью тела и конечностью образуется острый угол в 40–50°. Измеряя угол отведения и приведения, врач располагает угломер во фронтальной плоскости, ось его приходится на середину паховой складки.
Приведение исследуют в состоянии отведения противоположного бедра. При полном объеме приведения бедро перекрещивается с другим под острым углом, составляющим 20–25°.
Исходное положение больного при измерении амплитуды наружной и внутренней ротации бедра – лежа на спине, бедро и голень согнуты. Врач, взявшись одной рукой за коленный сустав, другой – за стопу, отклоняет последнюю кнутри для определения наружной ротации бедра или наружу – для определения внутренней ротации. Угломер располагают по средней линии подошвенной стороны стопы, подвижная бранша движется вместе с этой линией. Угол внутренней ротации бедра составляет 40°, наружной – 45°. Ограничение внутренней ротации бедра является ранним признаком поражения ТБС.
Коленный сустав (КС) имеет свои особенности, связанные с наличием менисков и сложного связочного аппарата. При осмотре КС определяют его контуры, обращают внимание на состояние четырехглавой мышцы бедра, его отношение между голенью и бедром. Деформация сустава с углом, открытым внутрь, носит название genu varum, с углом, открытым кнаружи, — genu valgum. Прогиб сустава кзади обусловлен гиперэкстензией КС. Если суставная капсула растянута за счет увеличения объема внутрисуставной жидкости, КС обычно находится в положении сгибания на 15–20°, так как в этом положении болезненность в КС уменьшается. Синовит КС может определяться на основании увеличения жидкости в надпателлярной синовиальной сумке.
Наличие жидкости в полости сустава определяют методом флюктуации или баллотирования надколенника.
Степень поражения сустава оценивается по возможности поднять ногу, выпрямленную в КС. При тяжелых поражениях КС в связи с возникающими болевыми ощущениями эта проба невозможна, в то время как сгибание и разгибание могут быть произведены на некоторый угол.
В КС совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. При полном объеме сгибания в КС пятка касается ягодицы. Разгибание возвращает голень в исходное положение. Угломер располагается в сагиттальной плоскости по наружной поверхности сустава. Угол сгибания составляет от 130° до 150°. Существует возможность небольшого переразгибания до 15°. Чрезмерное переразгибание исследуют в положении больного на спине, фиксируя бедро и поднимая голень. В норме пятку можно поднять от кушетки до 10 см.
При согнутом положении колена существует возможность производить ротацию. Объем наружной и внутренней ротации равен 45°. Отведение и приведение исследуются из того же положения, что и ротация. Амплитуда отведения и приведения в КС составляет 30°.
Голеностопный сустав (ГСС). При осмотре и пальпации сустава необходимо обратить внимание на болезненные точки, деформацию, наличие экссудата, определить, нет ли болезненности в области прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия. В исходном положении при измерении движений голень и стопа находятся под углом 90°.
В ГСС в сагиттальной плоскости совершаются тыльное и подошвенное сгибание (подошвенное сгибание и тыльное разгибание). Угломер располагается с наружной стороны стопы в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за движением стопы. Объем тыльного сгибания составляет 20–30°, подошвенного – 30–45°. Для нормальной ходьбы достаточна амплитуда в 20°.
Суставы стопы находятся в тесной функциональной взаимозависимости. Осмотр суставов стопы производят с тыльной стороны. При пальпации выявляют болезненность и деформацию.
Нормальная структура стопы имеет три опорные точки: пяточная кость, головкиIиVплюсневых костей. Эти точки связаны системой дуг, образующих свод стопы. Различают два функционально связанных свода: поперечный (передний) и продольный (задний). Если три опорные точки стопы соединить, то образуется треугольник, вершинами которого будут служить опознавательные точки. В норме угол у пяточного бугра составляет 95°. При уплощении продольного свода он равен 120°, при увеличении – 70°.
О величине уплощения стопы можно судить по отпечаткам стоп больного на бумаге. Чтобы оставить такие отпечатки, больной должен встать голыми ногами на свежезакопченный лист бумаги. По степени уменьшения внутренней выемки на отпечатке судят о степени плоскостопия.
Следует различать часто встречающиеся деформации ГСС и стопы: искривление под углом, открытым кнаружи, — pes valgus; искривление под углом, открытым кнутри, — pes varum; стопа, фиксированная в состоянии резкого подошвенного сгибания, — pes cacaneus; при отсутствии подошвенного свода стопы – pes planus; при резко выраженном своде — pes excavatus.
При истинном или кажущемся укорочении стопы измеряют длину стопы от верхушки большого пальца до пятки. Иногда определяют большую ширину стопы (от I до V плюснефаланговых сочленений) и малую (на уровне заднего края лодыжки). Высоту стопы измеряют сантиметровой лентой или стопометром.
В таранно-предплюсневом, таранно-пяточно-ладьевидном, таранно-пяточном (подтаранном) суставах совершаются отведение и приведение, супинация и пронация стопы. Объем движений исследуют при фиксации пяточной кости. Угломер находится во фронтальной плоскости, шарнир – на уровне V пальца. При супинации большеберцовый край стопы поднимается, малоберцовый опускается (стопа повернута подошвой внутрь), при пронации – наоборот. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация – на30°.
Плюснефаланговые суставы (ПФС) стопы. Осмотр этих суставов производится с тыльной и подошвенной стороны стопы. При осмотре обращают внимание на наличие омозолелости подошвы в передней части стопы. Пальпация плюснефаланговых головок может выявить деформацию и подвывихи этих суставов. При подвывихе в ПФС происходит дорсальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподнимается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Болезненность при пальпации между II и III ПФС (симптом М. М. Шихова) свидетельствует о наличии синовита. Объем движений в ПФС стопы: в ПФС I пальца сгибание – 35°, разгибание – 80°, в ПФС остальных пальцев амплитуда сгибания–разгибания – 40°.
Межфаланговые суставы (МФС) стопы. Осмотр этих суставов проводится с тыльной и подошвенной стороны, пальпация производится с медиальной и латеральной стороны двумя пальцами и выявляет припухлость, деформацию, подвижность. В ПМФС разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В ДМФС некоторых пальцев разгибание может достичь 30°,асгибание — 40–50°.
Вид и объем движений в различных суставах представлены в табл. 2.1.
Количественная оценка суставного синдрома:
1) Оценка больным общей выраженности болей в суставах в покое по трехбалльной шкале.
2) Cчет боли (СБ) – суммарное числовое выражение боли при оценке ее больным по трехбалльной системе:
• боли слабо выражены – 1 балл; умеренно выражены – 2 балла; сильно выражены – 3 балла.
• СБ определяется в соответствии с приведенной градацией для 76 суставов (по 38 суставов с каждой стороны), перечень которых приведен в табл. 2.2.
