Многое из того, что нам сегодня известно о сердечно-сосудистых заболеваниях, мы узнали благодаря знаменитому Фрамингемскому исследованию сердца, которое вот уже пятьдесят с лишним лет ведется в городке Фрамингем, штат Массачусетс, и уже охватило четыре поколения его жителей. Именно в этом исследовании впервые была установлена взаимосвязь между высоким уровнем холестерина и вероятностью инфарктов, а также выявлены четыре других фактора риска: ожирение, сахарный диабет, высокое артериальное давление и курение. Благодаря данным, собранным в ходе Фрамингемского исследования, сделано множество важных научных открытий, но в 2006 г. группа эпидемиологов подвела его итог одной строкой в статье, опубликованной в журнале Американской кардиологической ассоциации Circulation: «Наличие даже одного из указанных факторов риска58 в возрасте 50 лет сопряжено со значительно более высоким пожизненным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и значительно более короткой продолжительностью жизни».
Вот так-то.
Что же касается меня, то на подходе к магической переломной отметке в 50 лет я обнаружил себя гордым владельцем не одного, а целых двух из пяти ключевых фрамингемских факторов риска. Помимо зашкаливающего уровня холестерина, мое артериальное давление было недостаточно низким (140/90 и, мало того, повышалось при каждой очередной редакции этой книги). Хотя я привык считать себя своего рода спортсменом, оказалось, что я не застрахован от этих проблем: легионы спортсменов среднего возраста скоропостижно перешли в мир иной в результате сердечных приступов (в том числе и легендарный гуру бега Джим Фикс, сделавший бег трусцой повальным увлечением).
Особую озабоченность у меня вызывал мой космический уровень холестерина ЛПНП. Дело в том, что липкие липопротеины низкой плотности стремятся приклеиваться к стенкам артерий и формировать так называемые «бляшки» и на них начинает оседать еще больше холестерина и другого клеточного «мусора» из кровеносного русла. Это можно сравнить с упавшим в реку деревом, к ветвям которого цепляется разный хлам. Постепенно эти бляшки увеличиваются в размерах, затвердевают и сужают просвет сосудов. Такое состояние называется атеросклерозом (не следует путать с артериосклерозом, при котором утолщается сама стенка артерий). Мало того, иногда такая бляшка может разорваться, и если ее оторвавшийся фрагмент доплывет до сердца, закупорив важную артерию, — все, прощай, дядя Билли!
На протяжении последних нескольких десятилетий главной целью кардиологии (и фармакологии) было снижение уровня холестерина низкой плотности, что обычно достигалось при помощи статинов. Ажиотаж вокруг холестерина сделал препараты группы статинов, таких как Lipitor и Crestor, самым продаваемым классом лекарств за всю историю. И эти усилия принесли результаты: с 1960 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась в два раза.
Но не все так просто. Статины действительно помогают пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть уже больным людям, но широкое использование этих препаратов с профилактической целью не привело к снижению показателя смертности среди здоровых людей. Таким образом, статины помогают в тех случаях, когда проблемы с уже налицо, но как средство предупреждения болезни не работают. «Мы должны были бы увидеть снижение общего уровня смертности, однако этого не случилось, — говорит Нир Барзилай. — А это значит, что статины убивают людей каким-то другим способом».
Не так давно у ученых и медиков вообще возникли сомнения по поводу всей этой истории вокруг холестерина. Крупномасштабное исследование 136 000 пациентов59, перенесших коронарное «событие», показало, что половина из них имела низкий уровень холестерина низкой плотности, вполне соответствовавший тогдашним нормам. Одним из этих пациентов был тележурналист Тим Рассерт: когда он умер от внезапного сердечного приступа в 2008 г., его уровень холестерина ЛПНП — на зависть мне — составлял всего 68 единиц. Хотя его вес был очевидным фактором риска и он принимал препараты от высокого артериального давления, у него не было никаких серьезных симптомов до тех пор, пока не случился отрыв одной из артериальных бляшек, убивший его в возрасте 58 лет.
Разумеется, это не означает, что болезни сердца могут протекать совсем бессимптомно. Одним из таких очевидных симптомов у Рассерта было повышенное АД.
Есть и менее очевидные симптомы — например, то, насколько старо выглядит человек. Данные Копенгагенского кардиологического исследования, длящегося уже несколько десятилетий, свидетельствуют о том, что люди, имеющие определенные внешние признаки старения60, такие как жировые отложения вокруг глаз, складки на мочках ушей, плешь или залысины (ой…), подвергаются более высокому (на 50%) риску умереть от сердечного приступа.
Еще один неочевидный показатель проблем с сердечно-сосудистой системой, который Билл Воган в обязательном порядке измеряет в своей подвальной лаборатории, — это замедление времени реакции. И, наконец, нельзя не упомянуть про такой неприятный симптом, как эректильная дисфункция. На самом деле изначально препарат «Виагра» был создан как средство от повышенного артериального давления, и только потом были обнаружены другие его эффекты, улучшающие качество жизни. Проведенное в 2012 г. исследование показало, что мужчины с тяжелыми формами эректильной дисфункции чаще, чем другие, имели предотвратимые заболевания сердца. Как говорится в рекламе «Все дело — в кровообращении».
Но холестерин остается самым очевидным и самым измеряемым фактором риска. Плохая новость заключается в том, что врачи часто измеряют его неправильно. «Стандартный тест на уровень холестерина в крови, который мы обычно проводим, не отражает реальной картины, — успокоил меня доктор Лейбовитц, когда я наконец-то оказался у него в кабинете. — Это всего лишь попытка представить реальную картину».
Он начал с главного: не весь холестерин является «плохим». На самом деле холестерин жизненно необходим человеку: он входит в состав клеточных мембран и участвует в производстве гормонов, таких как тестостерон и эстроген. Именно поэтому он присутствует в нашей крови. Холестерин необходим для правильного функционирования нашего головного мозга, вот почему нежелательно, да и невозможно полностью «очистить» организм от него. Кроме того, холестерин бывает самых разных форм и размеров, а не только «плохим», «хорошим» и в форме триглицеридов.
Чтобы еще усложнить ситуацию, Лейбовитц заявил, что не весь «плохой» холестерин является «плохим», а не весь «хороший» холестерин — «хорошим».
Лейбовитц открыл папку и посмотрел на мои результаты анализов. Чтобы получить точное представление о профиле риска своих пациентов, он опирается на изощренный набор анализов крови, называемый «бостонской кардиологической панелью», которая измеряет огромное количество параметров. Мои результаты анализов заняли три полные страницы и являли более оптимистическую картину, чем та, которую показал домашний анализатор Билла Вогана. С момента моего визита в Беркли мой уровень холестерина ЛПНП снизился; это было хорошей новостью. Не столь хорошей новостью было то, что он снизился всего на 6 пунктов, со 154 до 148.
Лейбовитц нахмурился. Уровень холестерина может немного прыгать вверх-вниз, но мой был довольно высоким. Тем не менее надежда оставалась. Когда речь идет о холестерине ЛПНП, объяснил мне Лейбовитц, важно не только его общее содержание в крови. Этот холестерин переносится в крови специальными молекулами-носителями — липопротеиновыми частицами, которые значительно различаются по размеру. По его словам, небольшое количество крупных молекул — это лучше, чем большое количество мелких, точно так же, как возить 50 туристов по Риму в одном большом автобусе гораздо безопаснее, чем на 50 мопедах. У мопедов больше шансов попасть в аварию, а у множества мелких молекул больше возможностей закрепиться на стенках артерий и спровоцировать образование бляшек, которые в конечном итоге могут меня убить. «Это простая вероятность: чем больше в крови таких молекул, тем больше из них ударится о стенки артерий и тем выше вероятность того, что некоторые из них закрепятся там и в конце концов вызовут проблемы», — сказал доктор Лейбовитц.
Каждая липопротеиновая частица имеет на своей поверхности специфический белок, называемый «аполипопротеином B» или Aпо B, который можно выявить при анализе крови. За последние 15 лет было доказано, что Апо B является более точным предиктором риска61, чем старый добрый холестерин ЛПНП, и некоторые исследователи считают, что врачи должны уделять больше внимания именно этому белку. В Европе анализ на уровень Апо В сегодня стал общепринятой практикой, однако в Соединенных Штатах последние рекомендации по холестерину даже не упоминают об этом.
