Поскольку для инициации иммунного ответа достаточно всего 0,1 мл эритроцитов, то существует высокая вероятность появления анти-D перед родами уже при первой неосложненной беременности. Эти антитела появляются как результат повторных увеличивающихся к концу беременности фетоматеринских трансфузий.
В рандомизированных исследованиях были апробированы разные режимы проведения иммунопрофилактики и разные объемы вводимого препарата. Так, его вводили по 250, 500 и 1500 мкг однократно и двукратно в антенатальном периоде (в 28 и 34 недели). В последующем проводилось сопоставление эффективности этих режимов профилактики.
Было доказано, что двукратная антенатальная профилактика не отличается по эффективности от однократной, проводимой только в 28 недель.
Считают, что адекватная доза анти-D-иммуноглобулина, введенная в 28 недель беременности предотвращает 90 % сенсибилизации, возникающей в родах как результат плодово-материнских трансфузий после этого срока беременности. При этом, из 300 мкг анти-D-иммуноглобулина, введенного матери в 28 недель, к родам, происходящим в срок, т. е. к 40 неделям, в материнской крови должно оставаться только 20 мкг, поскольку, как правило, минимальный период полувыведения иммуноглобулина составляет около трех недель (от трех до пяти в зависимости от конкретного иммуноглобулина). Этого количества будет достаточно для связывания
1 мл эритроцитов плода. Однако части женщин этого количества будет недостаточно вследствие большего объема трансфузии в родах. Поэтому введение иммуноглобулина рекомендуют повторить после родов. Таким образом, профилактика должна проводиться двукратно.
Таким образом, в настоящее время несенсибилизированным D-отрицательным пациенткам, имеющим D-положительного супруга, рекомендуют проводить двукратную иммунопрофилактику. Первый ее этап проводится в 28 недель беременности, второй – в течение 48–72 часов (в зависимости от фармакологических особенностей имеющегося иммуноглобулина) после рождения D-положительного новорожденного.
Постнатальная профилактика (второй этап иммунопрофилактики) не проводится в случае рождения резус-отрицательного ребенка. Профилактика не проводится, если в процессе инвазивной пренатальной диагностики установлено, что плод у резус-отрицательной матери имеет аналогичный с ней резус.
Если пренатальный этап иммунопрофилактики не проводился, а ребенок, родившийся у несенсибилизированной резус-отрицательной матери, имеет резус-положительную кровь, то следует обязательно провести хотя бы однократную послеродовую профилактику.
Показаниями к проведению иммунопрофилактики у резус-отрицательной женщины, имеющей резус-положительного супруга являются:
1. Физиологическая беременность.
а) Основная:
двукратная – 28 недель и спустя 48–72 часа (в зависимости от иммуноглобулина) после родов.
б) Дополнительная:
• после инвазивных внутриматочных вмешательств, выполненных при беременности (хорионбиопсия, плацентобиопсия, кордоцентез);
• при угрозе прерывания беременности, особенно сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей.
2. После искусственного или спонтанного аборта.
3. После операции по поводу внематочной беременности.
4. При абдоминальной травме.
После проведения иммунопрофилактики исследование анти-D-антител в крови беременных и родильниц проводят отсрочено и только по клиническим показаниям. Это связано с неразрешимыми сложностями при интерпретации результатов тестирования в случаях выявления анти-D-антител у беременных, получивших иммунопрофилактику. Антитела, обнаруженные в кровотоке матери, могут быть как выработаны в результате активного иммунного ответа ее собственным организмом, так и получены пассивно при проведении иммунопрофилактики.
Однако независимо от этого, в 36–38 недель у беременных, получавших иммуноглобулин, целесообразно провести исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности с целью заблаговременного подбора совместимой с кровью новорожденного донорской крови в случае появления необходимости проведения постнатальных гемотрансфузий.
При обсуждении с пациенткой вопроса о необходимости проведения иммунопрофилактики необходимо учесть те обстоятельства, которые могут сделать ее необязательной или вообще ненужной. Такая ситуация может иметь место в том случае, если женщина имеет резус-отрицательного мужа, не планирует в дальнейшем иметь детей, в том числе планирует после родов провести стерилизацию. Кроме того, анти-D-иммунопрофилактика лишена смысла у женщин, которые уже были сенсибилизированы D-антигеном и имеют циркулирующие в крови анти-D-антитела.
Если вышеупомянутые обстоятельства отсутствуют, то женщине необходимо доходчиво объяснить необходимость проведения профилактики резус-сенсибилизации при беременности, а также возможные последствия в случае отказа пациентки от иммунопрофилактики с последующим оформлением информированного согласия.
В НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН разработано подробное информированное согласие на проведение иммунопрофилактики анти-D-иммуноглобулином.
Информированное согласие на проведение антирезусной профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rh 0 (D)
Я_______________________________________________________ информирована, что в связи с наличием резус-отрицательной принадлежности крови без антирезусных антител у меня и резус-положительной крови у моего мужа, имею риск развития при беременности иммунологической несовместимости между моей кровью и кровью резус-положительного плода, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
С целью профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного прошу ввести мне антирезусный иммуноглобулин человека Rh0 (D).
Мне известно, что введение антирезусного иммуноглобулина показано:
1. при искусственном и спонтанном прерывании беременности;
2. при внематочной беременности;
3. при внутриматочных вмешательствах (хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез);
4. при угрозе прерывания беременности, особенно сопровождающейся кровотечением;
5. в 28 недель беременности;
6. в течение первых 48–72 часов после рождения Rh-положительного ребенка.
Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате введения препарата в редких случаях возможно развитие побочных реакций таких как:
1. аллергические реакции;
2. болезненность и гиперемия в месте введения препарата;
3. повышение температуры тела;
4. диспептические явления.
Я информирована, что иммуноглобулин человека антирезус Rh0 (D) вводят однократно внутримышечно. После введения препарата я должна в течение 30 минут находиться под наблюдением врача.
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие меня или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение антирезусной профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rh0 (D).
Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:
Ф. И. О. беременной___________________________________________
Подпись___________________________________________________
Врач______________________________________________________
Дата_______________________20____г.
У беременных, имеющих однократные или повторяющиеся эпизоды кровомазания в течение беременности, требуется проводить дополнительную анти-D-иммунопрофилактику.
Наиболее часто кровомазание наблюдается в ранние сроки беременности. Так, по данным С. Everett (1997) до 20-й недели беременности ту или иную степень кровомазания имеют около 21 % беременных. Однако до 12-й недели объем плодово-материнских трансфузий, как правило, не превышает 0,1 мл, и таким объемом иммунизируются только 3 % беременных, т. е. одна из ста аллоиммунизированных женщин. Поэтому считают, что до 12 недель дополнительную иммунопрофилактику целесообразно проводить тем беременным, у которых есть боли или кровомазание, особенно продолжающиеся. А после 12 недель беременности дополнительную профилактику следует проводить всем, имеющим любые признаки угрозы прерывания беременности, поскольку этого требует возрастающий с увеличением срока беременности объем плодово-материнских трансфузий.
При многократных повторяющихся эпизодах крово-мазания самым простым подходом для определения сроков повторного введения анти-Б-иммуноглобулина можно считать его назначение в стандартной дозе примерно каждые 6 недель (средний период полувыведения иммуноглобулинов). Однако в каждом конкретном случае может требоваться другая, большая по сравнению со стандартной, доза иммуноглобулина. При этом считают целесообразным у пациенток группы риска определять объем плодово-материнской трансфузии в каждом случае кровомазания/кровотечения при беременности.
