При многократных повторяющихся эпизодах крово-мазания самым простым подходом для определения сроков повторного введения анти-Б-иммуноглобулина можно считать его назначение в стандартной дозе примерно каждые 6 недель (средний период полувыведения иммуноглобулинов). Однако в каждом конкретном случае может требоваться другая, большая по сравнению со стандартной, доза иммуноглобулина. При этом считают целесообразным у пациенток группы риска определять объем плодово-материнской трансфузии в каждом случае кровомазания/кровотечения при беременности.
Еще одним показанием к иммунопрофилактике являются операции, проводимые при беременности. Так, J. М. Bowman и J. М. Pollock (1985) показали, что объем плодово-материнской трансфузии после проведения амниоцентеза у 3 % беременных составляет менее 0,1 мл, а у 1,6 % – более 1 мл.
В литературе отсутствуют прямые сведения об объеме плодово-материнской трансфузии после проведения хорионбиопсии, поскольку эта операция выполняется в ранние сроки беременности, когда подсчет фетальных эритроцитов затруднен. Однако косвенные данные С. Н. Rodeck и соавторов (1993), свидетельствующие о возрастании в крови матери уровня альфа-фетопротеина после выполнения этой инвазивной операции, указывают на необходимость проведения иммунопрофилактики у беременных после выполнения, как амниоцентеза, так и хорионбиопсии.
Безусловно, анти-D-иммунопрофилактика рекомендована и после всех фетальных диагностических и лечебных операций, связанных с инвазией в пуповину, редукцией числа плодов, введением интраамниальных шунтов и т. д.
Объем иммуноглобулина, необходимый для проведения послеродовой иммунопрофилактики, зависит от способа родоразрешения и течения родового акта. Так, по данным P. L. Mollison (1997) при родоразрешении путем операции кесарева сечения или проведении операции по ручному отделению и выделению плаценты плодово-материнские трансфузии возникают в 4–5 раз чаще, а их объем бывает существенно больше по сравнению с таковыми при физиологических родах через естественные родовые пути.
В этом случае для определения адекватного объема иммунопрофилактики также рекомендуют вычислить объем плодово-материнской трансфузии у конкретной женщины. При этом следует учесть, что фетальные эритроциты, могут появиться в кровотоке матери спустя несколько дней после родоразрешения.
В целом, потребность в дополнительной иммунопрофилактике определяется исходя из объема плодово-материнской трансфузии и использованной стандартной дозы иммуноглобулина, примененной в конкретных условиях. Так, максимальный объем связывания фетальных эритроцитов при дозе 500 IU составляет 4 мл, а при дозе 1500IU – 15 мл. Дополнительную дозу необходимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из того, что на 1 мл фетальных эритроцитов требуется 125 IU.
Через 48 часов после проведения дополнительной иммунопрофилактики рекомендуют повторно определить объем плодово-материнской трансфузии и провести тест на наличие свободных анти-D-антител в сыворотке или плазме крови беременной.
Методы определения эритроцитов плода в кровотоке матери
Резус-отрицательные женщины имеют риск сенсибилизации независимо от того, определяются или нет у них в крови эритроциты плода. Назначение тестов по определению фетальных эритроцитов состоит в определении потребности в дополнительной анти-D-иммунопрофилактике в связи с появлением в кровотоке матери большего количества фетальных эритроцитов, чем то, которое может быть связано путем введения стандартной дозы иммуноглобулина, рекомендованной при рутинной иммунопрофилактике. Подобные тесты внедрены в акушерско-гинекологическую практику ряда стран, таких как Великобритания, США, Канада, Ирландия, Франция и Австралия. Однако они используются не повсеместно и отсутствуют даже в ряде развитых европейских стран.
Для определения объема плодово-материнских кровотечений одним из первых был предложен кислотно-связывающий тест Kleinhauer-Betke. Он основан на том, что фетальные эритроциты содержат фетальный гемоглобин, который нерастворим в условиях кислой среды (pH 3,3).
Для определения фетальных эритроцитов готовят мазок из крови матери, предварительно обработав ее кислотным буфером для связывания гемоглобина эритроцитов матери. Затем мазок окрашивают и подсчитывают клетки, содержащие фетальный гемоглобин. При этом эритроциты матери визуализируются как «тени», а эритроциты плода видны темно-красными преломляющими свет клетками, которые можно подсчитать, отразив в дальнейшем их пропорцию по отношению к эритроцитам матери.
Тест Kleinhauer-Betke может быть использован в качестве скринирующего для определения фетальных эритроцитов в кровотоке матери. Однако при его выполнении возможны ошибки. Они могут быть обусловлены разным количеством эритроцитов у беременных; ростом с увеличением срока беременности числа материнских клеток, содержащих фетальный гемоглобин; наличием у матери заболеваний, при которых наблюдается повышенное содержание фетального гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия и др.).
Для адекватного выполнения теста Kleinhauer-Betke важно тщательно готовить мазок, правильно калибровать микроскоп, верифицировать и подсчитывать клетки. Несоблюдение методических правил приводит к диагностическим ошибкам, влекущим к ложноположительным и ложноотрицательным его результатам.
Еще одним методом контроля плодово-материнских трансфузий является проточная цитометрия. Этот метод основан на идентификации D-положительных эритроцитов в присутствии D-отрицательных эритроцитов. В прямом тесте используется меченый флюорохромом анти-D, а в непрямой версии этого теста используется меченый флюорохромом анти-IgG.
Для выполнения проточной цитометрии требуется дорогостоящий проточный цитометр. Этот факт наряду с высокими методическими требованиями к выполнению теста делают его осуществимым только в референсных лабораториях.
Чувствительность проточной цитометрии составляет 1:1000, что соответствует объему плодово-материнской трансфузии около 2 мл. Если объем трансфузии составляет менее 2 мл, чувствительность теста падает. Однако все равно при больших объемах плодово-материнских трансфузий у проточной цитометрии чувствительность выше, чем у Kleinhauer-Betke теста, поскольку она обеспечивает подсчет большего количества клеток. Метод проточной цитометрии значим, если есть предположение, что плод может быть резус-отрицательным, поскольку его выполнение помогает избежать ненужных дополнительных введений иммуноглобулина.
Для подсчета D-положительных клеток плода кроме двух вышеуказанных методов используют серологические тесты. Однако они могут использоваться только как скринирующие и по ним невозможно точно рассчитать объем плодово-материнского кровотечения.
Расчет величины плодово-материнской трансфузии
Для расчета объема плодово-материнской трансфузии рекомендуют применять разные формулы.
Так, если для подсчета фетальных эритроцитов в кровотоке матери используют тест Kleinhauer-Betke, то объем плодово-материнской трансфузии рассчитывают по формуле P. L. Mollison.
Формула основана на следующих предположениях: средний объем эритроцитов матери составляет 1800 мл, размер фетальных клеток на 22 % больше материнских и только 92 % фетальных клеток окрашивается. Согласно этому считают, что:
Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии по формуле P. L. Mollison: методом Kleinhauer-Betke выявлено 8 фетальных эритроцитов на 8000 материнских.
Расчет объема плодово-материнской трансфузии при проточной цитометрии основан на индивидуальном подсчете в крови матери числа D-позитивных и D-негативных эритроцитов. При этом также считают, что средний объем эритроцитов у матери составляет 1800 мл.
Пример расчета объема плодово-материнской трансфузии: методом проточной цитометрии выявлено 2000 D-позитивных клеток на 200000 D-негативных. Отношение D-позитивных к D-негативным эритроцитам равно 1:100.
Было показано, что при вычислении у одной беременной объема плодово-материнских трансфузий двумя способами в ряде случаев объем плодово-материнской трансфузии, основанный на подсчете фетальных эритроцитов методом Kleinhauer-Betke, бывает больше такового, определенного на основании проточной цитометрии. Одной из причин этого являются ложноположительные результаты при определении фетальных эритроцитов методом Kleinhauer-Betke.
Литература к главе III
1. Акушерство: национальное руководство / ред. Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1200 с.
2. Васильева 3. Ф. Антиген-несовместимая беременность и методы защиты плода и новорожденного при иммунологическом конфликте: автореф. дис… д-ра мед. наук. – Л., 1972.
