Читаем без скачивания Эндокринология: конспект лекций - М. Дроздова

К кардиоваскулярным проявлениям гиперпаратиреоза относят артериальную гипертензию и аритмии. Гипертрофия левого желудочка, выявляемая даже в группе лиц с минимальными проявлениями гиперпаратиреоза, служит одним из факторов повышенной смертности при этом заболевании.

Психоневрологические расстройства могут долгое время быть единственными проявлениями болезни; спектр их колеблется от депрессии до деменции. Разрушения позвоночника и возникающие корешковые расстройства приводят к появлению симптомов натяжения, параличам мышц тазового пояса, нижних конечностей, парестезиям. Психическое возбуждение типично для гиперпаратиреоидного (гиперкальциемического) криза.

Гиперкальциемический криз в настоящее время встречается редко – менее чем у 5 % больных с первичным гиперпаратиреозом. Криз развивается при уровне кальция в плазме около 4-х ммоль/л и провоцируется длительным постельным режимом, назначением тиазидных диуретиков, препаратов кальция и витамина D. Назначение последних базируется на ошибочной врачебной гипотезе о наличии остеопороза без уточнения его специфического генеза.

Клинически гиперкальциемический криз характеризуется присоединением к симптоматике гиперпаратиреоза проявлений поражения центральной нервной системы (сонливости, ступора, комы, психоза) вслед за нарастающей симптоматикой поражения желудочно-кишечного тракта (анорексией, тошнотой, рвотой, запорами, болями в эпигастрии, жаждой). Быстро развиваются резкая слабость, обезвоживание, анурия, коматозное состояние, которое трудно дифференцировать с комой другого генеза. Тяжелейшим неврологическим осложнением является миопатия с вовлечением не только проксимальных отделов туловища, но и межреберных мышц и диафрагмы, требующая перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Типична лихорадка до 38–39 °C.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза основывается на данных клинического, лабораторного и инструментального исследований. При лабораторном исследовании гиперкальциемия определяется в 90 % случаев первичного гиперпаратиреоза. В большинстве случаев она сочетается с гипофосфатемией. Кроме того, определяются гиперкальциурия и гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции с мочой гидроксипролина и цАМФ. Для первичного гиперпаратиреоза характерна не только усиленная костная резорбция, но и повышенное костеобразование, а именно высокий уровень костного обмена, чему соответствует высокое содержание остеокальцина, являющегося маркером остеобластической функции.

Диагноз первичного гиперпаратиреоза подтверждается высоким уровнем интактного паратгормона в плазме, который удается выявить в 90 % случаев первичного гиперпаратиреоза.

Рентгенологическим маркером первичного гиперпаратиреоза является обнаружение остеопороза, при этом характерно резкое истончение кортикального слоя костей, появление деформаций, кист, вздутий, выпячиваний. Характерны явления субперио-стальной резорбции: поднадкостничного рассасывания кости, особенно заметные в кистях. Рентгенологические изменения можно условно разделить на 3 типа:

1) остеопоротический (генерализованный остеопороз);

2) классический, при котором на фоне остеопороза выявляются кисты, деформации, субпериостальная резорбция, фиброзно-кистозный остеит;

3) педжетоидный, при котором компактный слой не истончен, а, наоборот, неравномерно утолщен, а в костях черепа выявляется «ватный рисунок».

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях могут быть выявлены нефрокальциноз и нефролитиаз. Классическими ЭКГ-признаками гиперкальциемии являются укорочение интервала Q – Т, депрессия S – Т, атриовентрикулярная блокада. При эхокардиографии выявляют гипертрофию левого желудочка, кальцинаты в миокарде.

При диагностике первичного гиперпаратиреоза достаточно информативным оказывается УЗИ. Инвазивные исследования проводятся лишь при установленном диагнозе первичного гиперпаратиреоза с целью топической диагностики при неинформативности неинвазивных методов и включают неселективную артериографию с контрастными веществами и катетеризацию вен с селективным определением паратгормона.

При дифференциальной диагностике исключают состояния, сопровождающиеся гиперкальциемией, а также другие метаболические остеопатии.

Злокачественные опухоли являются наиболее частой (60 %) причиной развития синдрома гиперкальциемии. Как правило, речь идет о раке легкого, молочной железы, миеломной болезни. Гиперкальциемия может иметь остеолитический генез при распространенном костном метастазировании и может быть паранеопластической за счет опухолевой продукции пептида, родственного паратгормону, уровень которого повышен в 90 % случаев опухолевой гиперкальциемии. При миеломной болезни он не определяется. В последнем случае обнаруживают увеличение СОЭ, белок Бенс-Джонса в моче, а также отсутствие повышения уровня паратгормона.

Болезнь Педжета (деформирующий остеит) необходимо дифференцировать от «педжетоидной» формы гиперпаратиреоза, что позволяет достичь нормального уровня кальция, фосфора и паратгормона при болезни Педжета.

Стертые формы первичного гиперпаратиреоза необходимо дифференцировать с доброкачественной семейной гипокальциурической гиперкальциемией, возникающей вследствие мутации в гене, кодирующем образование кальцийчувствительных рецепторов. В последнем случае уровень паратгормона нормальный, нет изменений в структуре костей и соматических признаков гиперпаратиреоза.

В последние годы все чаще регистрируются субклинические (мягкие) формы первичного гиперпаратиреоза, единственным проявлением которого являются такие малоспецифичные симптомы, как депрессия, слабость, расстройства сна и памяти. Субклинический первичный гиперпаратиреоз встречается чаще, в основном в пожилом возрасте, и является крайне сложным для своевременной диагностики.

При паратироме показано оперативное лечение. Сама по себе операция удаления паратиромы сравнительно недлительна, и 90 % времени операции уходит на поиск опухоли. При явной клинической картине (висцеропатической, костной форме), подтвержденной убедительными лабораторными данными (гиперкальциемией, высоким уровнем интактного паратгормона), рекомендуют проведение оперативного вмешательства даже в отсутствие убедительных данных топической диагностики.

Операция абсолютно показана для спасения жизни больного при клинически очевидном гиперпаратиреозе и при первичном гиперпаратиреозе у молодых или соматически здоровых пациентов. При случайно выявленном бессимптомном первичном гиперпаратиреозе у пациентов в возрасте старше 50 лет вмешательство проводится:

1) при наличии прогрессирования остеопороза;

2) при уровне ионизированного кальция более 3-х ммоль/л (12 мг/дл), выраженной кальциурии (более 10 ммоль/сут или 400 мг/сут) или при наличии эпизодов тяжелой гиперкальциемии;

3) при наличии висцеральных осложнений первичного гиперпаратиреоза (фиброзного периостита, нефрокальциноза);

4) при показателе клиренса креатинина менее 30 % от возрастной нормы.

Если принято решение не проводить оперативное вмешательство, пациенты должны получать достаточное количество жидкости, избегать гиподинамии и дегидратации. Им противопоказаны тиазидовые диуретики и сердечные гликозиды. Необходим контроль за уровнем артериального давления, пациенткам в постменопаузе целесообразно назначать лечение эстрогенами. Каждые 6 месяцев необходимо исследовать содержание кальция, креатинина плазмы, клиренса креатинина, уровень экскреции кальция. Ежегодно показаны УЗИ органов брюшной полости и костная денситометрия.

При гиперплазии паращитовидных желез показана тотальная паратироидэктомия с подсадкой удаленных желез в клетчатку предплечья. После ликвидации гиперпаратиреоза длительно проводят лечение остеопороза.

Лечение гиперкальциемического криза при установленном гиперпаратиреозе проводится одновременно с подготовкой к операции. Первым этапом лечения является регидратация с введением около 2 – 4-х л изотонического раствора хлорида натрия (скорость введения около 1 л/ч), после чего начинают вводить внутривенно бисфосфонаты (памидронат или этидронат) на протяжении 4 – 24 ч. Рекомендовавшееся ранее использование «петлевых» диуретиков (фуросемида) не должно проводиться на первом этапе лечения, так как при этом усугубляется внеклеточная потеря жидкости. Фуросемид вводят внутривенно после, как минимум, 30-минутной регидратации при тщательном контроле за уровнем электролитов. К числу наиболее безопасных препаратов относится кальцитонин. При кризе его рекомендуется вводить внутримышечно по 4–8 МЕ/кг каждые 6 – 12 ч. При уровне неорганического фосфора в сыворотке меньше 1 ммоль/л (норма для взрослых 1–1,5 ммоль/л) используют препараты, содержащие соли фосфора. Если гиперкальциемический криз развивается при остеолитических метастазах злокачественных опухолей, назначается цитостатик митрамицин. При гиперкальциемическом кризе, развившемся в результате передозировки препаратов витамина D, назначаются глюкокортикоиды. Если криз развился на фоне почечной недостаточности, показан гемодиализ с бескальциевым буфером.