Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

И все-таки даже эти данные следует принимать с определенными ограничениями. Исследовательская группа Франка обнаружила, что с течением времени, прошедшего после окончания курса психотерапии, различия между контрольной группой и пациентами, получавшими такое лечение, сглаживаются, а спустя пять лет уже практически отсутствуют. Объясняется это, по-видимому, тем, что у больных контрольной группы состояние продолжает медленно улучшаться в течение ряда лет и в конце концов достигает того же уровня, что и у пациентов, прошедших курс психотерапии. Это позволяет предположить, что психотерапия просто ускорила естественные процессы (Stone et al. 1961). К таким данным, однако, нужно подходить с осторожностью, поскольку у больных, которых наблюдала группа Франка, были нетяжелые или недавно начавшиеся расстройства. Поэтому результаты описанного исследования не могут быть распространены на все случаи лечения с применением психотерапии.

При оценке данных любого исследования, посвященного изучению результатов психотерапии, необходимо иметь в виду, что еще до того, как пациент попадет на прием к психотерапевту, действуют скрытые процессы отбора. Особенно важно учитывать это, сравнивая исследования, проведенные в США и в Великобритании. Как показали Goldberg и Huxley (1980), в Англии больной с психическим расстройством должен пройти три «фильтра», прежде чем ему будет назначен курс психотерапии. Во-первых, он должен обратиться со своими проблемами к врачу общего профиля. Во-вторых, этот врач должен счесть, что пациент нуждается в лечении у психиатра. В-третьих, психиатр должен решить, что в данном случае более целесообразно использовать психотерапию, чем какой-либо другой метод лечения. В США один из этих фильтров часто устраняется, так как многие больные обращаются непосредственно к психиатрам. В Англии, по данным Shepherd et al. (1966), врачи общего профиля направляют к психиатрам только около 5 % своих больных с установленными психическими расстройствами. Это различие в принятой системе направления к специалистам, вероятно, существенно влияет на специфику контингента больных, получающих психотерапевтическое лечение в этих двух странах, и, возможно, приводит к тому, что в США к психотерапевтам поступают пациенты с более легкими расстройствами.

В ходе всех уже рассмотренных здесь исследований решалась задача оценить возможный положительный эффект психотерапии. Идея о том, что психотерапия может повредить некоторым больным, впервые всесторонне обсуждалась в книге «Психотерапия на благо или во вред» (Strupp, Hadley, Gomes-Schwartz 1977). Вскоре этот вопрос был затронут также в обзоре Bergin и Lambert (1978). Его авторы, изучив ряд тщательно проведенных исследований, обнаружили, что данные девяти из них свидетельствуют о некотором утяжелении симптоматики у части пациентов. Клинический опыт показывает, что в случаях, когда психотерапия причиняет вред, это обычно выражается в форме чрезмерной поглощенности эмоциональными проблемами, нарастания симптоматики и прекращения терапии.

Исследования процесса психотерапии мало что добавили к данным, полученным при изучении ее результатов. Было предпринято несколько попыток установить, какие приемы чаще приводят к хорошим результатам и и какие аспекты личности психотерапевта способствуют успеху. Среди исследователей, изучавших влияние личности психотерапевта, Whitehorn и Betz (1954) сообщили, что они могут выделить два типа психотерапевтов, чьи результаты при лечении больных шизофренией оказались различными; однако другие их коллеги не подтвердили достаточно определенно этого утверждения (см.: Parloff et al. 1978). Высказывалось предположение, что результаты лечения зависят от того, насколько выражены у психотерапевта такие качества, как эмпатия, теплота и искренность (Truax, Carkhuff 1967). Это мнение также не было подтверждено другими исследователями (см.: Shapiro 1976).

Изучение больных, прекративших посещать сеансы психотерапии до окончания курса, оказалось более результативным. Будет ли лечение доведено до конца — зависит и от больного, и от психотерапевта, а также от специфики самого лечения (Frank et al. 1957). Больные, досрочно прекращающие лечиться, часто принадлежат к более низкому социальному классу, менее образованны, менее интегрированы в общество и менее склонны говорить о своих чувствах; они и прежде при других видах лечения не проявляли настойчивого стремления добиться успеха, а получаемая в настоящее время терапия, по-видимому, не соответствует их ожиданиям.

Факторы, определяющие, будет ли пациент продолжать лечиться, не обязательно совпадают с факторами, ведущими к улучшению состояния у продолжающих лечиться больных. Каждый психиатр знает больных, годами получавших лечение, которое им совершенно не помогало. Согласно данным, полученным группой Франка, вероятность того, что пациент бросит посещать сеансы психотерапии, можно уменьшить, корректируя его ожидания в отношении исхода лечения таким образом, чтобы они стали более реалистичными (Hoehn-Sarik et al. 1964). Хотя такая методика представляется привлекательной, надежных доказательств ее эффективности нет. Когда Yalom et al. (1967) подобным способом готовили больных к групповой психотерапии, посещаемость не улучшилась, хотя пациенты быстрее усваивали, что от них требуется во время групповых сеансов.

Поведенческая и когнитивная терапия

Термин поведенческая терапия применяется к психологическому лечению, основанному на экспериментальной психологии и преследующему цель изменить симптоматику и поведение больного. Для описания этих методов применяются два других термина. Модификация поведения употребляется и как синоним поведенческой терапии, и для определения группы процедур, основанных на выработке оперантного обусловливания. Поведенческая психотерапия прибегает обычно к иным методам, чем оперантное обусловливание. Термин когнитивная терапия применяется к психологическому лечению, направленному на изменение болезненного образа мышления и, таким образом, способствующему улучшению состояния при психических расстройствах.

Поведенческая терапия берет свое начало от методов переобучения Жане (см.: Janet 1925), которые были использованы для лечения расстройств с поведенческими элементами. Эти ранние методы выросли скорее из практического опыта, чем из какой-либо формальной теории. Именно широко известные опыты И. П. Павлова по выработке условных рефлексов, а также эксперименты Э. Торндайка и других (Thorndike 1913) по научению, подкрепляемому вознаграждением, создали теоретическую базу для лечения, основанного на экспериментальной психологии. Практическое применение этих открытий можно проследить до экспериментов Watson и Rayner (1920), которые, например, показали, что у здорового ребенка путем выработки условного рефлекса по Павлову может возникнуть и закрепиться связь между реакцией страха и какими-либо ранее нейтральными стимулами. Этот эксперимент позволил предположить, что естественно возникающие страхи можно и устранить аналогичными методами. И все же, хотя бихевиоризм в 20–30-е годы продолжал доминировать в психологии (особенно в США), попыток применить эти выводы в лечении (за исключением ныне отвергнутой аверсионной терапии при алкоголизме) было немного.

Современная поведенческая терапия сформировалась в 1950-е годы на базе трех самостоятельных источников. В Англии психологи, работающие в больнице Модсли, использовали принципы научения при лечении отдельных пациентов, в особенности страдающих фобическими расстройствами. В Южной Африке Wolpe разработал терапию, основанную на результатах экспериментов с животными, а впоследствии описал ее в книге «Психотерапия реципрокным торможением» (1958). Эта книга пользовалась большим влиянием; она стала вехой в истории развития рассматриваемого направления, ибо впервые клиницист предложил процедуру практического лечения, подкрепленную достаточно убедительной теорией и подтвержденную полученными результатами. Третья линия развития началась с работы Skinner «Наука и поведение человека» (1953), в которой он доказывал, что нормальное и аномальное поведение управляется законами, основанными на оперантном обусловливании, и что сходные принципы могут быть использованы для изменения поведения. Эти начинания объясняют дальнейший ход развития поведенческой терапии в Англии и США. В Англии получили известность изложенные в работе Eysenck (1960) идеи Wolpe; вскоре они были приняты, так как их легко можно было приспособить к методам, которые психологи больницы Модсли уже начали применять. В то же время в США происходило интенсивное развитие методов, основанных на оперантном обусловливании.

Можно выделить две самостоятельных, но взаимосвязанных линии развития когнитивной терапии. Первая из них идет от работы психиатра А. Т. Beck, который, оставшись неудовлетворенным результатами применения психоаналитической психотерапии к депрессивным больным, попытался найти альтернативный подход. Он обратил внимание на то, что в мышлении депрессивных больных часто повторяются определенные темы (например, тема личных неудач), и предположил, что это следует рассматривать скорее как часть первичного расстройства, чем как вторичное явление, связанное либо с глубинными бессознательными конфликтами, либо с биохимическими аномалиями. Beck продолжал развивать терапию, направленную на изменение таких повторяющихся мыслей (см.).