Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Другим хорошо известным методом является гештальттерапия Перлза (см.: Perls et al. 1951; Fagan, Shepherd 1971). Это сложный метод, но одна из характерных для него процедур заключается в том, чтобы побуждать каждого человека персонифицировать отдельные компоненты своей психики и части тела с целью установить искусственный диалог между ними. Предполагается, что это позволит пациенту лучше понять себя.

Многие люди, участвующие в таких «группах встреч», находят их полезными, однако у некоторых участников (правда, такие случаи составляют меньшинство) эмоциональные нарушения усиливаются. Чаще это происходит с теми, у кого было значительное эмоциональное расстройство в начале лечения. Неудивительно, что при использовании самых прямых и активных методов, по-видимому, особенно высока вероятность негативных последствий такого рода (см.: Lieberman et al. 1973). И хотя наиболее серьезные осложнения связаны с применением метода «столкновения», вполне возможно, что даже менее интенсивные занятия в группах сензитивности могут оказать неблагоприятное воздействие на некоторых участников (Stone, Tieger 1971).

«Техника действия»

Эти приемы частично совпадают с некоторыми процедурами, используемыми в группах противостояния. При психодраме группа разыгрывает сцены, взятые из жизни одного из ее членов. Их содержание обычно отражает или текущие взаимоотношения, или взаимоотношения в семье, в которой человек вырос. Разыгрывание сцен практически всегда вызывает сильные чувства у изображаемого человека, в то же время и другие члены группы часто видят в них отражение своих собственных проблем. Лечение, как правило, начинают с «разминки», чтобы помочь участникам преодолеть застенчивость, а заканчивают обсуждением, в котором принимает участие вся группа. У психотерапевта может быть один или несколько ассистентов, которые помогают развитию действия, но не берут на себя роль лидера. Один из приемов — обмен ролями — иногда применяется и при других видах психотерапии. При его использовании больной и другой человек разыгрывают событие из жизни больного, но его роль играет не он сам, а его партнер. Таким образом можно помочь пациенту более объективно взглянуть на собственное поведение и понять точку зрения других людей.

Техника действия чаще всего используется в сочетании с другими методами групповой психотерапии. Например, несколько сеансов психодрамы могут дать темы для обсуждения в случаях, когда группе, использующей другие методы, не удается достичь прогресса. Вместо построения драмы на основе личного опыта одного из членов группы можно отобразить в проигрываемой ситуации проблемы, общие для всех членов группы (например, вопрос о том, как вести себя, если имеешь дело с властями).

Описание техники действия дается у Lewis, Streitfeld (1970).

Нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что результаты применения групповой терапии вообще отличаются от получаемых при долгосрочной индивидуальной психотерапии или что результаты, достигаемые при использовании какой-либо определенной формы групповой терапии, отличны от результатов использования остальных ее форм. В частности, не доказано, что группы противостояния или «техника действия» превосходят другие методы.

Обоснованные специфические показания к долгосрочной групповой психотерапии (в отличие от долгосрочной индивидуальной) не разработаны, но в общем считается, что она показана больным, проблемы которых связаны в большей степени с трудностями в межличностных взаимоотношениях, чем с наличием серьезных специфических симптомов. Как и при индивидуальной психотерапии, результаты лучше у молодых пациентов с сильной мотивацией, способных свободно выражать свои мысли и не страдающих тяжелыми расстройствами личности. Групповое лечение нередко помогает больным с умеренно выраженной социальной тревогой, предположительно потому, что им полезно прорепетировать социальное поведение. Противопоказания в основном те же, что и при индивидуальной долгосрочной психотерапии; нужно лишь добавить, что в группу никогда не следует включать пациента, который в силу специфики своей проблемы (например, отклонений в сексуальном поведении) может оказаться в положении аутсайдера.

Психотерапия с парами и семьями

Термин «супружеская психотерапия» (как и эквивалентные ему термины «брачная психотерапия» и «психотерапия супружеских пар»), разумеется, должен относиться к лечению мужа и жены; поэтому иногда используют термин «парная психотерапия», чтобы включить в это понятие и аналогичное лечение людей, живущих вместе, но не состоящих в браке. В этом разделе будет использоваться термин «супружеская психотерапия», так как в большинстве опубликованных работ освещается именно терапия супружеских пар. Лечение этого вида обычно проводится либо в случаях, когда конфликт между супругами, по-видимому, служит причиной развития у одного из них эмоционального расстройства, либо если брак распадается, но оба партнера хотят его сохранить. (Семейная психотерапия, которая будет рассмотрена далее, отличается от супружеской тем, что она охватывает и других членов семьи, обычно детей.)

В кажущемся простым переходе от индивидуальной психотерапии к психотерапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, часто применяет подход «проблема-мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист должен также иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала — просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем.

Развитие супружеской психотерапии

Этот вид психотерапии возник сравнительно недавно; в Англии важную роль в его развитии сыграла деятельность Генри Дикса. В своей книге «Напряжение в браке» (Dicks 1967) он предположил, что идеи психоанализа могут быть успешно применены для того, чтобы глубже понять и затем разрешить проблемы, возникающие у супругов. В США большое влияние на развитие супружеской терапии оказала группа Бейтсона (Bateson) в Пало-Альто, изучавшая непрямые методы общения внутри семьи (см.: Haley 1963; Watzlawick et al. 1968). Еще одним усовершенствованием стало применение в этой области поведенческих методов, описанных далее.

Аналитические методы

Эти методы опираются на концепции психоанализа. Основная идея заключается в том, что поведение супругов (начиная уже с того момента, как они выбирают друг друга) во многом определяется бессознательными силами. Каждый выбирает себе в супруги того, кто воспринимается как носитель качеств, которых недостает у него самого, т. е. того, кто может как бы дополнить данного индивида. Если выбор удачен, супруги действительно дополняют друг друга; но иногда оказывается, что один из партнеров не соответствует (бессознательным) ожиданиям другого. Например, жена может критиковать своего мужа за то, что ему не хватает независимости или уверенности в себе — качеств, которых недостает ей самой.

Поэтому цель данного вида терапии — помочь каждому человеку осознать свои эмоциональные потребности и понять, насколько они соотносятся с эмоциональными потребностями партнера. В процессе лечения используются различные варианты. Так, обоих партнеров вместе может принимать один психотерапевт или же два психотерапевта (у каждого из которых есть особая заинтересованность в одном из них); иногда пациентов по отдельности принимают разные психотерапевты, которые регулярно встречаются, чтобы координировать лечение. Мнения по поводу ценности каждого из этих методов и о показаниях к их применению расходятся. В супружеской терапии такого вида психотерапевт играет более активную роль, чем при аналитическом лечении одного больного; он также менее склонен интерпретировать перенос на себя и более склонен комментировать взаимоотношения между партнерами, а также то, как эти взаимоотношения отражают опыт детских лет каждого из них.