Мелани Клейн (Klein) расширила некоторые биологические и психоаналитические аспекты теорий Фрейда. Ее теория пользовалась большим влиянием среди аналитиков в Англии, где на этой основе возникла школа «объект — отношения». Вклад Клейн в развитие методики психотерапии в особенности касается игровой терапии с детьми, в которой она широко использовала интерпретации. Были попытки применить ее идеи при психотерапевтическом лечении больных шизофренией и тяжелой («психотической») депрессией, но такая практика не рекомендуется; более того, в подобных случаях это, как правило, вообще противопоказано. Центральным понятием в теории Клейн является «объект» — термин, который относится и к личности, эмоционально важной для пациента (это может быть, например, мать или отец), и к внутреннему психологическому образу такой личности. Теория личности Клейн уделяет много внимания самому раннему периоду развития ребенка, характеру взаимоотношений с «объектом» в это время и инстинктивным чувствам любви и ненависти, сопровождающим их. Эта теория была охарактеризована как «причудливые проекции психотерапевта-теоретика» (Wolberg 1977, с. 186). Однако значительная группа психотерапевтов применяет интерпретации взаимоотношений с объектом, в то же время используя методы, близкие к психоанализу. (Обзор теорий Клейн см. у Segal (1963); описание ее приемов, применяемых при исследовании детей, дано в работе Klein (1963).)
Еще одна линия развития психотерапии восходит к Ференци (Ferenczi). К началу 20-х годов психоанализ, начинавшийся с кратких курсов терапии, стал очень длительным. Ференци постарался сократить его продолжительность, придерживаясь, в общем, методов Фрейда. Он установил временные рамки терапии, несколько модифицировал роль врача, которая стала менее пассивной, и разработал методы обсуждения главных тем в процессе лечения. Многие из этих нововведений нашли свое применение в краткосрочной психотерапии, используемой в настоящее время.
ЦЕННОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ
Хотя в медицинской практике следует стремиться применять только те методы лечения, ценность которых доказана при клинических испытаниях, есть немало видов лечения, пока еще не проверенных таким путем. Многие широко используемые хирургические методы могут быть оценены только на основании клинической практики, так как они не подвергались сравнительным испытаниям.
Существует несколько причин, по которым продолжают применять тот или иной метод лечения без всесторонней проверки его эффективности. Некоторые из этих методов (например, аппендэктомия) используются так долго и с такой очевидной пользой, что представляется неэтичным их проверять. В других случаях желаемый результат лечения настолько сложен, что трудно разработать надежные и обоснованные методы, позволяющие объективно его оценить; в качестве примера можно привести использование физиотерапии при ревматоидном артрите. Психотерапия применяется большей частью на основе клинического мнения, а не научной оценки. Одна из причин заключается в том, что практически очень трудно оценить те изменения, которых стремится добиться психотерапевт в соответствии с поставленной целью (эта и другие исследовательские проблемы обсуждаются далее в последующих разделах). Другая причина — твердая уверенность некоторых клиницистов в том, что психотерапия явно полезна. При чтении этой главы важно помнить, что многие рекомендации, касающиеся показаний к использованию различных видов психотерапии, основаны на клиническом опыте, а следовательно, могут быть пересмотрены после проведения соответствующих клинических исследований.
Индивидуальная психотерапия
КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Цель этого вида психотерапии — вызвать ограниченные, но существенные позитивные изменения в течение короткого времени (курс редко продолжается более шести месяцев; часто срок бывает значительно меньше). Поскольку при этом внимание фокусируется на специфических проблемах, иногда используется термин «фокальная психотерапия».
Основные процедуры краткосрочной психотерапии уже были описаны (см.). Это в большей степени приемы, общие для всех видов психотерапии, чем специфические методы какой-либо психотерапевтической «школы».
Показания
Краткосрочная психотерапия помогает главным образом тем больным, которые испытывают трудности в межличностных взаимоотношениях, но не страдают серьезными расстройствами личности. Пациенты, которым она показана, заинтересованы в психологическом понимании своего собственного поведения, обладают развитым интеллектом и достаточно высокой мотивацией, чтобы разрешить свои проблемы собственными усилиями. Особенно подходит краткосрочная психотерапия тем, кто чувствует себя несчастным и переживает серьезные страдания из-за проблем во взаимоотношениях, но при отсутствии специфического невротического синдрома. Значительно реже этот метод приносит пользу больным с обсессивным и ипохондрическим неврозами.
Описание эклектического типа краткосрочной психотерапии дано Garfield (1980), а информация о методах краткосрочного психоанализа приводится у Malan (1963), Sifneos (1972) и Davenloo (1980).
«ОБСУЖДАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ»
«Обсуждающая терапия» — особая форма краткосрочной психотерапии. Этот термин используется в специфическом смысле со ссылкой на методы, разработанные Карлом Роджерсом (Rogers). При использовании этих методов психотерапевт играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента («отражение чувств»). Роджерс считан, что эта ограниченная процедура, наряду с установлением соответствующих отношений между пациентом и психотерапевтом, имеет лечебное значение.
Термин «обсуждающая» применяется также в менее специфическом значении к другим видам краткосрочной терапии с ограниченными целями, в которых психотерапевт играет более активную роль.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Поддерживающая психотерапия используется для того, чтобы помочь больному преодолеть ограниченный по времени кризис, вызванный социальными проблемами или соматической болезнью, а также для облегчения страданий, причиняемых продолжительным соматическим или психическим заболеванием либо физическим недостатком. Во многих случаях она бывает полезна пациентам с серьезными расстройствами личности, которые вряд ли поддадутся лечению.
При проведении поддерживающей психотерапии пациента побуждают говорить о своих проблемах, в то время как психотерапевт слушает его с сочувствием. Психотерапевт дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. Он может также организовать практическую помощь. При неразрешимых проблемах или хронической болезни пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь.
Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Когда поддерживающая терапия используется в условиях острого кризиса, больному можно помочь, дав ему возможность высвободить эмоции. Однако, как указывалось выше, нецелесообразно повторять это часто.
Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного психотерапевтом. К тому же врачи нередко дают информацию слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их дома.
Большую ценность имеет обнадеживание, однако оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к психотерапевту. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него — пусть и немногочисленные — позитивные качества и возможности.
При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он сможет справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. При использовании внушения следует быть осторожным и соблюдать меру: если пациент, предприняв попытку разрешить проблему, потерпит неудачу, он может утратить не только веру в себя, но и доверие к психотерапевту.
