Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Главная альтернативная форма психотерапии в это время называлась убеждением; она опиралась скорее на аргументацию, чем на внушение. В отличие от гипноза, убеждение не ставило перед собой задачу произвести впечатление на пациента и сделать его внушаемым. Напротив, оно основывалось на обсуждении симптомов и других проблем такими способами, которые помогли бы больному контролировать их и больше полагаться на свои собственные силы. Лечение не базировалось на какой-либо специальной теории психологического развития, а скорее на здравом смысле врача и его понимании людей и болезни.

Интерес Фрейда к психотерапии начался с гипноза. В Париже в 1886 году он наблюдал, как Шарко демонстрировал гипноз на истерических больных. Фрейд испробовал этот метод на некоторых своих пациентах, страдающих неврозами, и вначале был удовлетворен достигнутыми успехами. Однако он не был особенно сильным гипнотизером, и в дальнейшем ему не всегда удавалось повторить полученные ранее результаты. Поэтому Фрейд начал видоизменять сам метод. Вначале Фрейд использовал гипноз для подавления симптомов (Greenson 1967), но к 1889 году (в случае Эмми фон Н.) он уже применяет гипноз, чтобы высвободить эмоции, связанные с подавленными идеями. Вспомнив демонстрации Бернгейма (Bernheim), который показал, что пациент в состоянии бодрствования может воскрешать в памяти забытые события под влиянием внушения, Фрейд обратился к этому методу, заставляя своих больных закрывать глаза, когда он клал руку им на лоб (Breuer, Freud 1893–1895, с. 109, 270). Вскоре он обнаружил, что тот же эффект достигается и в случае, если пациент лежит на кушетке и говорит свободно и откровенно, в то время как врач находится вне поля его зрения. Так возник метод свободных ассоциаций. Фрейд использовал различные приемы, чтобы поддерживать поток ассоциаций, комментировать их и регулировать степень близости взаимоотношений между больным и аналитиком. Эти приемы составили основную технику психоанализа, а в дальнейшем стали базой и большей части психотерапии. Они кратко описаны далее в этой главе. (Тем, кто интересуется этими вопросами, рекомендуется прочесть одну из работ, написанных Фрейдом, например Freud (1923).)

По мере развития психоанализа Фрейд создавал тщательно разработанную теорию психического развития, уже упоминавшуюся в гл. 4. Не все его коллеги приняли выдвигаемые им идеи; некоторые бывшие сподвижники расстались с ним и основали собственные «школы» психотерапии. Дадим краткий обзор некоторых из этих теорий. (Более подробную информацию читатель может найти в книгах Brown (1961) и Munroe (1955).)

Адлер и Юнг были первыми видными учеными, которые оставили Фрейда и развили свои собственные теории. Альфред Адлер, который отошел от Фрейда в 1910 году, отверг теорию либидо, подчеркнув вместо этого роль социальных факторов в развитии. В соответствии с этим его терапевтическая техника, известная как индивидуальный анализ, заключается в том, чтобы попытаться понять, как развивался стиль жизни больного; большое внимание уделяется также текущим проблемам. Теориям Адлера недостает оригинальности и силы воздействия, присущих учению Фрейда. Его методы никогда широко не использовались, хотя они и заложили основу для развития получившей большое влияние динамически-культуральной школы американских аналитиков (см. далее).

В то время как Адлер делал акцент на реальных проблемах в жизни больного, Карл Юнг более интересовался внутренним миром фантазий. Поэтому его психотерапевтическая техника основана прежде всего на интерпретации бессознательного материала, представленного снами и художественной продукцией, хотя и текущие проблемы никоим образом не игнорируются. При интерпретации этих проблем опираются не только на прошлый опыт индивидуума, но также и на аспекты «коллективного» бессознательного, которые, как считал Юнг, являются общими для всего человечества (архетипы). По сравнению с анализом Фрейда в анализе Юнга взаимоотношения между психотерапевтом и больным носят менее односторонний характер, так как врач стремится быть максимально активным и сообщать информацию о себе.

Вслед за тем возникло несколько других направлений, сыгравших важную роль в развитии психотерапии. Все они имеют общую аналитическую технику; различие состоит главным образом в теориях психического развития и, следовательно, в характере реакции врача на рассказ больного о себе.

Так называемая динамически-культуральная школа анализа разделяет некоторые положения Адлера о социальных причинах неврозов. Наиболее значительными ее представителями были Карен Хорни (Horney) и Эрих Фромм (Fromm), беженцы из нацистской Германии, поселившиеся в Соединенных Штатах в 30-х годах, а также американец Гарри Стэк Салливэн (Sullivan). Все они подчеркивали роль социальных факторов в развитии личности и в этиологии неврозов; они также считали, что стадии развития, которые Фрейд объяснял проявлением биологических влияний, определялись в значительно большей степени влияниями внутри семьи.

Хорни приняла идею Фрейда о том, что патологическая тревога является основой всех неврозов, а другие симптомы представляют защитные механизмы, действие которых направлено на ослабление ощущения этой тревоги; она признавала также, что истоки неврозов следует искать в детстве. Однако идеи Фрейда об источниках тревоги Хорни отвергала. Она не принимала его теории об инстинктивных силах и о стадиях развития либидо, а в особенности — его взгляды на психологическое развитие женщин, включающие понятие «зависть к пенису». С точки зрения Хорни, тревога в детстве неизбежно возникает из опыта ребенка, ощущающего себя ничтожным, беспомощным перед лицом угрожающего ему внешнего мира. Она утверждала, что эта тревога обычно преодолевается благодаря опыту, который приобретает ребенок, воспитываемый любящими родителями. У некоторых детей, не имеющих такого опыта, тревога остается, и против нее вырабатываются защитные механизмы. У Хорни защитные механизмы, которые она назвала «невротическими тенденциями», не идентичны описанным Фрейдом: они включают в себя стремление к любви и привязанности, стремление к власти, а также покорность. Большое значение Хорни придавала и социальному контексту вне семьи, обращая внимание на то, что поведение может быть невротическим в одном обществе и адаптивным — в другом. Для Хорни невротические симптомы не являлись главной чертой невроза; более важными представлялись ей невротические тенденции и структуры характера, сформировавшиеся вокруг них. Различия между ее методом терапии и методом Фрейда она формулировала следующим образом: «Я отличаюсь от Фрейда тем, что, признавая невротические тенденции, он прежде всего исследует их генез, а я — их актуальные функции и их следствия. Я утверждаю, что при работе с этими следствиями тревога больного настолько уменьшается и его отношение к себе и к другим настолько улучшается, что он может избавиться от невротических тенденций» (Horney 1939, с. 282).

Фромм также отверг теорию Фрейда о роли инстинктивного развития в этиологии неврозов и в противовес этому подчеркнул значение взаимоотношений между индивидуумом и обществом. В трактовке Фромма психопатология включает в себя психические механизмы, в общем аналогичные описанным Фрейдом, но отличающиеся от них некоторыми важными деталями. К ним относятся: «моральный мазохизм» (потребность быть беспомощным и зависимым от других), «садизм» (потребность эксплуатировать других или причинять им страдания) и «конформизм автомата» (чрезмерный конформизм и покорность, готовность подчиняться другим людям). Фромм признал важную роль семьи в формировании характера индивидуума, но привлек также внимание к более широким культурным влияниям, формирующим черты личности, свойственные всем членам общества. Вообще Фромма больше интересовали социальные, чем клинические аспекты, отчасти поэтому его идеи не оказали большого влияния на развитие психотерапии.

Взгляды Фромма на характерную структуру и механизм взаимодействия психологических и социальных факторов изложены в работе «Боязнь свободы» (Fromm 1942).

Салливэн также интересовался взаимоотношениями больного с другими людьми во взрослой жизни. В его концепции сексуальные проблемы составляли лишь один из аспектов проблем пациента и не занимали центрального места, отведенного им в психоанализе. Его терапия концентрировалась на взаимоотношениях между аналитиком и больным, а также на обсуждении повседневных социальных столкновений. В этом процессе пациент и врач более равноправны, чем при психоанализе Фрейда, и Салливэн предпочитал острые вопросы и провоцирующие высказывания интерпретациям, основанным на теории.

Мелани Клейн (Klein) расширила некоторые биологические и психоаналитические аспекты теорий Фрейда. Ее теория пользовалась большим влиянием среди аналитиков в Англии, где на этой основе возникла школа «объект — отношения». Вклад Клейн в развитие методики психотерапии в особенности касается игровой терапии с детьми, в которой она широко использовала интерпретации. Были попытки применить ее идеи при психотерапевтическом лечении больных шизофренией и тяжелой («психотической») депрессией, но такая практика не рекомендуется; более того, в подобных случаях это, как правило, вообще противопоказано. Центральным понятием в теории Клейн является «объект» — термин, который относится и к личности, эмоционально важной для пациента (это может быть, например, мать или отец), и к внутреннему психологическому образу такой личности. Теория личности Клейн уделяет много внимания самому раннему периоду развития ребенка, характеру взаимоотношений с «объектом» в это время и инстинктивным чувствам любви и ненависти, сопровождающим их. Эта теория была охарактеризована как «причудливые проекции психотерапевта-теоретика» (Wolberg 1977, с. 186). Однако значительная группа психотерапевтов применяет интерпретации взаимоотношений с объектом, в то же время используя методы, близкие к психоанализу. (Обзор теорий Клейн см. у Segal (1963); описание ее приемов, применяемых при исследовании детей, дано в работе Klein (1963).)