Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Электроды либо укрепляют вместе в одном наголовнике, либо их держит оператор в каждой руке по одному. Последний способ более удобен для достижения хорошего контакта в обоих электродах.

Необходимо внимательно наблюдать за проявлениями припадка. Если была достигнута достаточная мышечная релаксация, должна наблюдаться следующая картина. Вначале появляются подергивания мышц лица и открывается рот; затем верхние веки и большие пальцы на руках и ногах ритмически подергиваются в течение примерно полуминуты. Важно не спутать эти судорожные движения с мышечными подергиваниями, вызванными суксаметонием. Были попытки использовать ЭЭГ-мониторинг для контроля наступления припадка, но данные ЭЭГ часто трудно интерпретировать, поскольку могут наблюдаться в качестве артефакта мышечные сокращения, вызванные непосредственным стимулированием фронтальных мышц. Альтернативным методом может быть изолирование одного из предплечий от воздействия мышечного релаксанта, что обеспечивается наложением манжеты аппарата для измерения кровяного давления на плечо и надуванием ее до уровня выше систолического давления перед введением миорелаксанта. Это давление сохраняется в течение всего периода, когда должен быть припадок, а затем снимается. При этом судорожная активность может наблюдаться в мышцах изолированной части руки. Определяя необходимое давление в манжете, следует иметь в виду, что во время припадка систолическое давление повышается, и если оно в это время превысит уровень давления в манжете, то релаксант попадет в предплечье.

После припадка необходимо подать в легкие достаточно кислорода по заранее введенной дыхательной трубке. Пациент остается под наблюдением анестезиолога и обслуживающего персонала до восстановления дыхания и сознания. В период восстановления пациента поворачивают на бок и проводят все те мероприятия, которые применяются после анестезии при малых хирургических операциях. Квалифицированная медицинская сестра должна наблюдать за больным и организовать его обслуживание. В это время психиатр делает записи, в которых указывает дату и время, принцип расположения электродов, применявшиеся лекарства, дозировку тока, а также дает краткое описание припадка и всех проблем, которые при этом возникали. Когда пациент проснется и у него восстановится ориентировка, он должен в течение часа или около того отдыхать в кровати или кресле.

Если ЭСТ проводится амбулаторно, следует убедиться в том, что больной до прибытия на процедуру не ел и не пил. После ЭСТ он должен отдыхать в течение нескольких часов, не покидая больницы, пока не будет точно установлено, что произошло полное восстановление. Пациент может отправиться домой только в сопровождении ответственного взрослого, желательно сотрудника больницы, естественно, не на велосипеде и не за рулем автомобиля. Авторы этой книги считают, что для проведения ЭСТ пациента лучше помещать в больницу.

Наиболее важной проблемой (помимо связанных с процедурами анестезии) является отсутствие клонических судорог (тонические мышечные сокращения, вызванные током, не должны ошибочно приниматься за судорожный припадок). Если уже ясно, что не возникло судорожного припадка, следует проверить аппарат, электроды, их контакт с кожей. Нужно также учесть возможность короткого замыкания вследствие повышенной влажности кожи. Если перечисленных нарушений не обнаружено, следует считать, что у пациента либо повышенное сопротивление экстракраниальных тканей и кости, либо высокая устойчивость к судорогам. Тогда проблему можно решить повышением энергии на 5 Дж и провести еще одно включение (не следует «для верности» применять такой подход ко всем больным, поскольку это может привести к более серьезным нарушениям памяти после ЭСТ).

В Великобритании билатеральная ЭСТ обычно применяется один раз в неделю, хотя в экстренных случаях в первую неделю можно проводить до трех сеансов. Если и в последующие недели есть необходимость проводить по три сеанса, то преимущество должно быть отдано унилатеральной ЭСТ, поскольку она вызывает менее выраженные нарушения памяти.

Решение о продолжительности курса ЭСТ зависит от клинического опыта, поскольку нет надежной соответствующей информации, основанной на клинических испытаниях. Обычно курс ЭСТ составляет в общем от шести до 12 сеансов. Улучшение следует оценивать не реже чем раз в неделю; обычно некоторое улучшение наблюдается после двух-трех сеансов, далее оно быстро нарастает. Если улучшение развивается быстрее, то проводится меньше сеансов. Если эффекта не наблюдается после шести-восьми сеансов, то курс ЭСТ следует прекратить, поскольку надежды на эффективность процедуры уже нет.

У некоторых пациентов после курса ЭСТ может развиться рецидив, поэтому следует назначить антидепрессанты уже в конце курса ЭСТ, чтобы уменьшить риск возобновления заболевания. В прошлом назначались поддерживающие сеансы ЭСТ каждые 2–4 недели после окончания основного курса для предотвращения рецидива. Не доказано, что такой подход эффективнее, чем применение антидепрессантов, поэтому к нему прибегают исключительно в случаях тяжелой депрессии, не реагирующей на достаточные дозы антидепрессантов (применяемых по отдельности и в комбинации).

До того как пациенту будет предложено дать согласие на проведение ЭСТ, важно объяснить ему характер процедуры, указав на ожидаемый успех и возможный риск (особенно воздействие на память). Важность этого шага подтверждается наблюдениями Freeman, Kendell (1980): при опросе только одна пятая больных, получающих ЭСТ, сообщили, что им были даны адекватные разъяснения. Многие пациенты ожидают развития тяжелых и постоянных расстройств памяти, а некоторые — даже немодифицированных судорожных припадков. Когда врач уверен, что пациент понимает, о чем ему говорят, последнему дают на подпись стандартную форму для изъявления согласия. Больной должен осознать, что данное им согласие относится ко всему курсу лечения ЭСТ, а не только к одному сеансу (хотя пациент, конечно, может отказаться от данного им согласия в любое время). Вся эта разъяснительная работа входит в обязанности врача, и ее не следует передоверять другим сотрудникам из числа медицинского персонала.

Если пациент отказывается дать согласие либо не может его дать, поскольку находится в состоянии ступора или по другим причинам, и все же эта процедура необходима, то в Соединенном Королевстве должны быть рассмотрены такие дальнейшие шаги. В первую очередь нужно решить, нет ли оснований для применения соответствующего раздела Закона о психическом здоровье (Mental Health Act). Согласно этому разделу, никто не имеет права дать согласие от имени пациента, однако может быть официально установлено, что тот психически болен и нуждается в лечении. В Англии и Уэльсе требуется мнение и второго независимого консультанта (согласно Закону о психическом здоровье 1983 г.). Те кто работает в других странах, должны согласовать свои действия с требованиями местных законов. Если решение о лечении принято на основании закона, то после его проведения и выздоровления больного у последнего редко возникают сомнения в необходимости проведенного лечения.

Психохирургия

Термин «психохирургия» относится к использованию нейрохирургических методов для модификации симптоматики психической болезни путем оперативного вмешательства либо на ядрах, либо на белом веществе мозга. Психохирургия ведет свое начало с 1936 г., когда Moniz опубликовал работу об операции, заключавшейся в широком рассечении белого вещества лобных долей (фронтальная лейкотомия). Эта обширная операция была модифицирована Freeman и Watts (1942), которые производили меньшие рассечения в лобных долях через латеральные трепанационные отверстия. Несмотря на то что эта так называемая стандартизованная лейкотомия была далека от анатомически стандартизованной и приводила к неприемлемым побочным эффектам (см. далее), она широко применялась в Великобритании и других странах. Хотя вначале у пациентов наблюдалось улучшение и это воспринималось с энтузиазмом, вскоре стало очевидным, что возникают побочные эффекты (нарушение интеллекта, эмоциональная неустойчивость, нарушение самоконтроля в поведении, апатия, недержание мочи, ожирение и эпилепсия). Это подтолкнуло к поискам более ограниченных рассечений мозга, дающих лечебный эффект с меньшими побочными последствиями. Был достигнут некоторый прогресс, однако в то же время благодаря успехам психофармакологии появилась возможность использовать лекарства для лечения психических расстройств, при которых прежде применялась психохирургия.